【正文】 可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病），此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。 ? 藥效特征 ：藥效呈時(shí)間依賴性，即藥效取決于 T（ CMIC），最佳血藥濃度為 45MIC, 達(dá)到 10倍時(shí)，作用反而下降 β 內(nèi)酰胺類 醫(yī)學(xué)資料 48 特征 2 ? 聯(lián)合用藥： – 與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用抗綠膿桿菌等 … 協(xié)同，可破壞 biofilm 擴(kuò)大抗菌譜 – 與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，呈現(xiàn)協(xié)同作用，但 不可同瓶滴注 ，因β 內(nèi)酰胺類可使氨基糖苷類失活。 醫(yī)學(xué)資料 41 ? 介于二者之間 :殺菌作用非濃度依賴 ,有一定的抗生素后效應(yīng) (PAE) ，藥物有碳青霉烯類、第四代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、萬(wàn)古霉素。 臨床常用 “ 殺菌率 ” 表示：殺菌率指抗生素在血液或組織中可達(dá)到的最高血藥濃度 （ Cmax） 除以最低抑菌濃度 MIC90或最小殺菌濃度 （ MBC） 的比值 ， 即 Cmax / MIC90 此比值 2以上時(shí) ，有效率 90%， 預(yù)示著臨床上致病菌的清除 。 ?此類藥物如果半衰期短 ， 且無(wú)明顯抗生素后效應(yīng)(PAE)。 在天然抗生素母核上加入不同側(cè)鏈或通過(guò)母核結(jié)構(gòu)改造而獲得的為 半合成抗生素 。 9）關(guān)注 β 內(nèi)酰胺類抗生素的過(guò)敏反應(yīng)。 5）策略性換藥。 醫(yī)學(xué)資料 14 合理用藥建議之三： ? 1注意各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) . ? 2抗感染藥物臨床應(yīng)用注意的問(wèn)題： 1）序貫療法。 ? 可以單用就不用聯(lián)合用藥。 ? 三大要素組成： ? 即收集最新、最好的科學(xué)研究依據(jù)。 ? 經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)。 醫(yī)學(xué)資料 8 應(yīng)特別注意 耐青霉素金葡菌 、 耐甲氧西林金葡菌 （ MRSA） 、 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 （ MRSCN） 、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 （ MRSE） 、 耐青霉素的肺炎球菌 （ PRSP） 、 耐萬(wàn)古霉素金葡菌 （ VRSA） 、 耐氨基苷類腸球菌 （ HLAR） 、 耐萬(wàn)古霉素的腸球菌 （ VRE） 、 產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 （ ESBLs） 的 G（ 一 ） 菌 、 產(chǎn)生 β 內(nèi)酰胺酶 （ AMPC酶 ） 的 G（ 一 ） 菌 、 耐氟康唑的念珠菌 、 超級(jí)細(xì)菌 （ NDM1帶有金屬 β 內(nèi)酰胺酶 ） 等 。 （ 8）忽視特殊人群的藥物選擇和應(yīng)用。 （ 4）忽視給藥方案的制定，劑量過(guò)大或過(guò)小，給藥方法不妥，療程過(guò)長(zhǎng)。 醫(yī)學(xué)資料 3 抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀 ?1940年青霉素首次應(yīng)用于臨床 ,開創(chuàng)了抗生素世紀(jì)，新型抗菌藥物品種不斷問(wèn)世，使人類與感染性疾病的斗爭(zhēng)取得了輝煌戰(zhàn)績(jī) ?抗感染治療特別是抗菌藥物的濫用和亂用也帶來(lái)了很多不良反應(yīng)與后果，嚴(yán)重時(shí)可致殘或致死 ?在抗菌藥物選擇性壓力下，病原微生物通過(guò)各種途徑逃避抗菌藥物的作用而產(chǎn)生耐藥，耐藥導(dǎo)致病死率增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)使醫(yī)藥界面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn) 醫(yī)學(xué)資料 4 ? 就全國(guó)而言，治療性用藥的濫用比例約為 40%，而預(yù)防性用藥的濫用比例卻高達(dá) 50%，至少 50%的住院病人抗生素的使用是不合理的。 ? 不合理用藥現(xiàn)象的普遍存在，導(dǎo)致 : – ADRs (1/3) – 醫(yī)藥資源的浪費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)用的增加 – 誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性 : 醫(yī)學(xué)資料 5 存在的主要問(wèn)題 （ 1）無(wú)指征或指征不明確應(yīng)用抗生素，如病毒感染應(yīng)用抗生素。 （ 5）忽視抗生素的聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥的藥物選擇不當(dāng)。 醫(yī)學(xué)資料 6 后果 浪費(fèi)了金錢 。 醫(yī)學(xué)資料 9 結(jié)果 使用抗生素檔次越來(lái)越高 ， 劑量越來(lái)越大 ， 療程越來(lái)越長(zhǎng) ， 用法越來(lái)越亂 ， 療效越來(lái)越差 。 ? 經(jīng)驗(yàn)用藥之前留取樣本（血、尿、痰）。 ? 熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)。 ? 避免同一類藥物多種聯(lián)合。 2）時(shí)間差攻擊療法。 6）外科手術(shù)預(yù)防用藥。 10）注意抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。 ? 合成抗菌藥物 (Synthetic antibacterials) 完全化學(xué)合成 如磺胺類、喹諾酮類、硝基咪唑類等 醫(yī)學(xué)資料 36 抗菌藥物分類 用途 感染部位濃度 合成抗菌藥 抗 生 素 抗真菌 抗結(jié)核 抗細(xì)菌 抗菌藥物 抗腫瘤 醫(yī)學(xué)資料 37 抗菌藥物分類－ PK/PD分類 (給藥方案制定 ) 分 類 PK/PD參數(shù) 抗菌藥物 時(shí)間依賴 （ 短 PAE） TMIC 青霉素類 、 頭孢菌素類 、 氨曲南 、 碳青霉烯類 、 大環(huán)內(nèi)酯類 、 克林霉素 、 惡唑烷酮類 、 氟胞嘧啶 時(shí)間依賴 （ 長(zhǎng) PAE） AUC24/MIC 鏈陽(yáng)霉素 、 四環(huán)素 、 萬(wàn)古霉素 、 替考拉林 、 氟康唑 、阿齊霉素 濃度依賴 Cmax/MIC 或AUC24/MIC 氨基糖苷類 、 氟喹諾酮類 、 甲硝唑 、 兩性霉素 B 醫(yī)學(xué)資料 38 時(shí)間依賴 ?時(shí)間依賴型殺菌劑其最高血藥濃度相對(duì)不重要 ， 而藥物濃度維持在 MIC以上的時(shí)間對(duì)預(yù)測(cè)殺菌力更為重要 。 應(yīng)將日劑量分次給藥 ， 確保其在給藥間隔內(nèi)能有 50%60%的時(shí)間內(nèi) ， 藥物的血藥濃度大于 MIC（ CMIC)。 但應(yīng)注意的是當(dāng)藥物濃度是 MIC的 4倍以上 ， 即使再增加藥物劑量也不會(huì)增加多少療效 。 醫(yī)學(xué)資料 45 常用抗菌藥物的特征 醫(yī)學(xué)資料 46 ㈠ 、 抗生素（ Antibiotics） β內(nèi)酰胺類（ βLactams） ? 青霉素類 青霉素 G等； ? 頭孢菌素類 頭孢氨芐等； ? 非典型 β 內(nèi)酰胺類 亞胺培南等； 醫(yī)學(xué)資料 47 特征 1 ? 結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：具有 β 內(nèi)酰胺環(huán)，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定， 粉針劑。 ? 給藥方案 ： t 1/2 短，無(wú)明顯 PAE，應(yīng)保持大部分時(shí)間內(nèi) CMIC，日劑量 bidqid， NS 100ml ,靜脈給藥。 ? （ 4）青霉素不用于鞘內(nèi)注射 ? （ 5）青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。 β 內(nèi)酰胺類 β 內(nèi)酰胺類醫(yī)學(xué)資料 53 頭孢菌素構(gòu)效關(guān)系 SNR1R2OC O O H?R1 ?抗菌活性 ? 藥代特征 ? R2 ?抗菌活性 ? 藥代特征 ? 對(duì)酶穩(wěn)定性 醫(yī)學(xué)資料 54 頭孢菌素類品種分布 ? Ⅰ 代頭孢 ? 品種 :頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羅齊 頭孢噻吩、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、頭孢曲嗪、 頭孢雷特、 頭孢匹林、氯碳頭孢、頭孢硫脒； ? 頭孢唑林： Ⅰ 代頭孢菌素中，對(duì) G+菌作用最強(qiáng) ? 頭孢拉定： 蛋白結(jié)合率低（ 6%），血濃高，有口服 劑型，有利于序貫治療。 ? 頭孢替安酯： 口服吸收迅速，組織濃度高 (膽系 ) 頭孢丙烯 :口服，用于社區(qū)獲得性呼吸道感染 β 內(nèi)酰胺類 β 內(nèi)酰胺類NOC O N HC H 2 O C O N HSO O HN O C H 3O頭孢呋辛 醫(yī)學(xué)資料 56 ? Ⅲ 代：應(yīng)用不當(dāng)，誘導(dǎo) ESBLS ? 頭孢他啶： 抗綠膿 ，對(duì)酶穩(wěn)， 誘導(dǎo)產(chǎn)生 ESBLs作用強(qiáng)； 對(duì) MRSA、腸球菌、 厭氧菌的作用差； ? 頭孢哌酮： 抗綠膿僅次于頭孢他啶 ，對(duì)酶不穩(wěn)（抵抗多種酶的降解），對(duì) MRSA較其它 Ⅲ 代優(yōu)，對(duì)腸球菌、厭氧菌作 用 較好 ，膽汁中濃度高； ? 頭孢曲松 ：對(duì)腸桿菌有強(qiáng)大作用，對(duì)酶穩(wěn)定， t1/2=8, 可以 OD 給藥 。 ? 酯型前體藥 ：頭孢克肟、 頭孢特侖酯、 頭孢他美酯、頭孢噻騰、 頭孢泊肟酯、頭孢地妥侖酯 醫(yī)學(xué)資料 58 Ⅳ 代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利 ? 更易透過(guò) G 外膜，菌體內(nèi)濃度高；與青霉素結(jié)合蛋白的親和力更強(qiáng)；對(duì) G桿菌活性增強(qiáng)，特別是 抗綠膿活性增強(qiáng)。 醫(yī)學(xué)資料 61 第三代 對(duì) G（ +） 菌作用較弱； 對(duì) G（ — ） 桿菌作用明顯增強(qiáng) ， 優(yōu)于第