【正文】 逆行感染 (嗜神經(jīng)病毒 , neurotropic virus, HSV) 概述 —CNS感染途徑 第一節(jié) 病毒感染性疾病 一、單純皰疹病毒性腦炎 (herpes simplex virus encephalitis, HSE) HSV 病因及發(fā)病機(jī)制 HIV DNA病毒 ? I 型單純皰疹病毒感染成人 ? 少數(shù)兒童及青年為原發(fā)性感染 ? II型皰疹病毒主要感染性器官 病因及發(fā)病機(jī)制 病因及發(fā)病機(jī)制 病 理 病 理 ? 可發(fā)生于任何年齡 ? 一般急性起病，也可亞急性起病 ? 有前驅(qū)癥狀，發(fā)熱全身不適、頭痛等 ? 1/4患者有口唇皰疹史 ? 腦實(shí)質(zhì)改變的表現(xiàn)：意識障礙、精神癥狀、 癲癇發(fā)作、定位體征 臨床表現(xiàn) 腦電圖 輔助檢查 CT 輔助檢查 MRI 輔助檢查 ? CSF：壓力正?；蛟龈撸?xì)胞數(shù)增多 ? CSF 病原學(xué)檢查： HSV抗原； HSV特異性 IgM、 IgG抗體； HSVDNA ? 腦組織活檢：出血壞死 ? 電鏡： Cowdry A 包涵體 ? 病毒分離、培養(yǎng) 輔助檢查 ? 發(fā)熱、精神癥狀、意識障礙、抽搐及局灶性 神經(jīng)體征 ? CSF：紅、白細(xì)胞數(shù)增多 ? EEG：額顳為主的彌漫性異常 ? CT或 MRI：額顳葉出血性病灶 ? 抗單純皰疹病毒治療有效 診 斷 ? 帶狀皰疹病毒性腦炎：胸腰部帶狀皰疹史、病變輕、 預(yù)后好、 CSF查出該病毒抗體 ? 腸道病毒性腦炎：夏秋、病初胃腸道癥狀、PCR ? 急性播散性腦脊髓炎：感染或接種疫苗后、腦和脊髓受損 ? 巨細(xì)胞病毒性腦炎：少見、亞急性或慢性、體液、 PCR 鑒別診斷 ? 病因治療： –無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋） 15~30mg/kg/d –剛昔洛韋療效是阿昔洛韋的 25~100倍 ?臨床在不排除 HSE時(shí)，就應(yīng)早期抗病毒 治 療 ? 免疫治療：干擾素、轉(zhuǎn)移因子、腎上腺皮質(zhì)激素 ? 對癥治療： ? 全身支持療法： 治 療 二、病毒性腦膜炎 (viral meningitis) 病因及發(fā)病機(jī)制 85%~95%病毒性腦膜炎由腸道病毒引起，該病毒屬于微小核糖核酸 病毒科，有 60多個(gè)亞型，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒 A和 B、 埃可病毒等。 臨床表現(xiàn) 本病在夏秋季高發(fā)，但熱帶和亞熱帶地區(qū)可終年發(fā)病。 臨床表現(xiàn)可因患者年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型的不同而異，如幼兒 可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮疹等，頸強(qiáng)較輕甚至缺如；手 足 口綜合征常見于腸道病毒 71型腦膜炎，非特異性皮疹常見于?？刹《?9型腦膜炎。 EEG：可見 2~3次 /秒慢波同步性爆發(fā) ， 肌陣攣期 5~8秒出現(xiàn)一次 。 無頭痛 、 發(fā)熱和頸強(qiáng)等 ， 病程與 SSPE相似 ， 發(fā)展至昏迷 、 腦干受累于數(shù)年內(nèi)死亡 。 該病已極罕見 ， 不贅述 三、 GerstmannStrausslerScheinker綜合征 ?GerstmannStrausslerScheinker(GSS)綜合征是朊蛋白引起的家族性神經(jīng)變性疾病 ， 為常染色體顯性遺傳 。 病程持續(xù) 2~10年 。 本病由Lugaresi(1986)首先報(bào)告 。 本病早期征象也包括自主神經(jīng)功能障礙 ， 可出現(xiàn)錐體束征 、 小腦體征 、 癡呆和肌陣攣等 。 第三節(jié) 艾滋病的神經(jīng)系統(tǒng)病變 病原體 HIV是一種 逆轉(zhuǎn)錄病毒 (retrovirus)， 是有包膜的 RNA病毒 ， 含 RNA依賴的DNA聚合酶 (逆轉(zhuǎn)錄酶 )。 病毒通常不直接損害神經(jīng)組織 ，可通過持續(xù)性胞內(nèi)感染和免疫介導(dǎo)的間接損傷 、 受染的單個(gè)核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子 、 興奮毒性氨基酸 、 胞內(nèi)鈣超載 、 自由基 、 脂質(zhì)炎性介質(zhì) (花生四烯酸和血小板活化因子 )、 HIV基因產(chǎn)物如膜糖蛋白 GP120的間接細(xì)胞毒性等引起組織炎癥損害 。 成人艾滋病常見空泡性脊髓病 ， 胸髓后索 、 側(cè)索明顯白質(zhì)空泡形成 。綜合征 ) (2) HIV慢性原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染 包括： ① AIDS癡呆綜合征 ：是皮質(zhì)下癡呆 ， 隱襲進(jìn)展 ， 見于約 20%的AIDS患者；早期出現(xiàn)淡漠 、 回避社交 、 性欲降低 、 思維減慢 、 注意力不集中和健忘等 ， 可見抑郁或躁狂 、 運(yùn)動遲緩 、 下肢無力 、 共濟(jì)失調(diào)和帕金森綜合征等 ， 晚期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆 、 無動性緘默 、運(yùn)動不能 、 截癱和尿失禁等； CT或 MRI可見皮質(zhì)萎縮 、 腦室擴(kuò)張和白質(zhì)改變等； ② 復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎 ：表現(xiàn)慢性頭痛 、 腦膜刺激征 ， 可伴三叉 、 面和聽神經(jīng)損害 ， CSF呈慢性炎性反應(yīng) ， HIV培養(yǎng)陽性； ③ 慢性進(jìn)展性脊髓病 ：胸髓后索 、 側(cè)索病變明顯 ， 可見脊髓白質(zhì)空泡樣變性 (空泡樣脊髓病 )， 表現(xiàn)進(jìn)行性痙攣性截癱 ， 伴深感覺障礙 、 感覺性共濟(jì)失調(diào)和癡呆 ， 多在數(shù)周至數(shù)月完全依賴輪椅 ， 少數(shù)在數(shù)年內(nèi)呈無痛性進(jìn)展；頗似亞急性聯(lián)合變性 ， 原位雜交或 HIV分離培養(yǎng)可證實(shí)； ④ 周圍神經(jīng)病 ：可表現(xiàn)遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病 、 多數(shù)性單神經(jīng)病 、 慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 、 感覺性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病 、 進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病和神經(jīng)節(jié)神經(jīng)炎 (ganglioneuritis)等 ， 多發(fā)性神經(jīng)病最常見 。 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 ? 活檢：皮膚 、 淋巴結(jié) 、 骨髓和胸膜 ? 病毒 、 真菌血培養(yǎng) ? CSF病原學(xué) ? EEG：局灶性異常 ? CT和 MRI：彌漫性腦損害病灶 ? MRS和鉈 SPECT：與腫瘤鑒別 診斷及鑒別診斷 1． 診斷 艾滋病神經(jīng)綜合征可根據(jù)患者流行病學(xué)資料 、 臨床表現(xiàn) 、 免疫學(xué)和病毒學(xué)檢查綜合判定 ， CT顯示進(jìn)行性腦萎縮有助于艾滋病合并癡呆診斷 ， 確診有賴于腦活檢 、HIV抗原及抗體檢測 ， 可行立體定向腦活檢 ， ELlSA法測定 p24核心抗原 。 目前臨床常用藥物包括： ① 核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 (NRTI)：如阿波卡韋 (abacavir)、 去羥肌苷 (didanosine)、 拉米夫定 (lamivudine)、 司他夫定 (stavudine)、 扎西他賓 (zalcitabine)和齊多夫定 (zidovudine)等 ② 非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 (NNRTI)：如甲磺酸地拉韋定 (delavirdine mesylate)、 依非韋倫 (efavirenz)和奈韋拉平 (nevirapine)等 ③ 蛋白酶抑制劑 (PI)：如安潑那韋 (amprenavir)、 印地那韋 (indinavir)、 奈非那韋(nelfinavir)、 利托那韋 (ritonavir)和沙奎那韋 (saquinavir)等 。 目前 ， 大部分組成雞尾酒療法的藥物已經(jīng)國產(chǎn)化 ， 如去羥肌苷 、 司他夫定和奈韋拉平等 ， 可以組成四種雞尾酒處方 ， 藥品費(fèi)用已大幅度降低 藥物副作用不同 ， 核苷類可引起致命性乳酸酸中毒 ， 伴肝臟脂肪變性；非核苷類可伴皮疹；蛋白酶抑制劑引起胃腸道障礙和血轉(zhuǎn)氨酶水平增高 。動脈炎可導(dǎo)致腦梗死 ， 顱底部炎癥和纖維化可壓迫腦神經(jīng) 病因及病理 1． 常為急性或亞急性起病 ， 慢性病程 ， 常缺乏結(jié)核接觸史 。 在動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎引起腦梗死較多 。 CT可顯示基底池和皮層腦膜對比增強(qiáng)或腦積水等 。 耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇 ， 利福平不耐藥菌株 ， 總療程 9個(gè)月已足夠；利福平耐藥菌株需連續(xù)治療 18~24個(gè)月 。 常選用潑尼松 ， 成人 60mg/d或兒童 1~3mg/()口服 ， 3~4周后逐漸減量 ， 2~3周后停藥 。最初常感染皮膚和粘膜 ， 經(jīng)上呼吸道侵入體內(nèi) 病因及發(fā)病機(jī)制 大體可見腦膜廣泛增厚和血管充血 ， 腦組織水腫 ，腦回變平 ， 腦溝和腦池小肉芽腫 、 結(jié)節(jié)和膿腫 ， 蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)膠樣滲出物 ， 腦室擴(kuò)大等 。 大多數(shù)病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高體征 ， 如視乳頭水腫及后期視神經(jīng)萎縮 ， 腦室系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)腦積水 。 蛋白含量增高通常不超過 2g/L， 含量更高提示蛛網(wǎng)膜下腔梗阻 。 腦脊液 、 尿液 、 血 、 糞便和唾液等隱球菌培養(yǎng)常為陰性 ， 通常需 2~4天 ， 最遲 10天才出現(xiàn)隱球菌菌落 2． CT和 MRI可證實(shí)與隱球菌可能有關(guān)的顱內(nèi)占位性病變 、 鄰近眶周或副鼻竇的感染源和腦積水等 。 也可經(jīng)椎管 、 小腦延髓池和側(cè)腦室給藥 ， 增加腦局部或腦脊液藥物濃度 。 (3) 5氟胞嘧啶 (flucytosine, 5FC)：與兩性霉素 B合用可增強(qiáng)療效 ， 單用療效差 ， 初始劑量 400mg/d， 之后 200mg/d口服或靜脈給藥 ， 再用 100~200mg/d口服 ， 維持?jǐn)?shù)周至數(shù)月 ， 可減少艾滋病患者隱球菌腦膜炎治愈后復(fù)發(fā)可能性 。 治療 第六節(jié) 螺旋體感染性疾病 一、神經(jīng)梅毒 早期是腦膜炎癥 、 腦膜血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤 ，可見腦膜小動脈炎性閉塞導(dǎo)致腦 、 脊髓局灶性缺血壞死 ， 顱底蛛網(wǎng)膜炎引起腦脊液循環(huán)障礙 。 病 理 本病常見無癥狀型 、 腦膜炎型和血管型 ， 腦實(shí)質(zhì)型如脊髓癆和麻痹性癡呆已少見 。 4． 脊髓膜血管梅毒 表現(xiàn)橫貫性 (脊膜 )脊髓炎如運(yùn)動 、 感覺及排尿障礙等 ， 需注意與脊髓癆鑒別 。 7． 先天性神經(jīng)梅毒 妊娠期 4~7月時(shí)梅毒螺旋體由母體傳給胎兒 ，