【正文】 .............................................37 多種樣式的輸出方式...................................................36 科研項目管理.......................................................34 病人隨訪模塊.......................................................33 業(yè)務(wù)流程.......................................................32 院內(nèi)感染（傳染?。┛刂颇K.........................................................31 病案的提交、審簽、歸檔和召回.......................................................30 診療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性控制...........................................................29 病歷修改控制.........................................................282 病歷書寫時間...............................................27 標(biāo)準(zhǔn)化的中西醫(yī)診斷名稱.....................................................25 中醫(yī)電子病歷.....................................................17 門診護(hù)士工作站...........................................................14 技術(shù)先進(jìn)，運維簡單...............................................13 臨床決策支持...................................................12 支持?jǐn)?shù)字簽名技術(shù).............................................................10 整合臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)..............................................8 電子病歷在費用上的好處................................................................5 臨床資料數(shù)字化05XXX月1目 錄1 概述..........................................................6 系統(tǒng)之間互連互通..................................................94 電子病歷系統(tǒng)功能要點...................................................11 病歷質(zhì)量控制.......................................................12 嚴(yán)格、安全的權(quán)限管理...........................................................13 支持臨床科研、數(shù)據(jù)挖掘及隨訪.....................................................155 電子病歷系統(tǒng)主要功能模塊.....................................................19 住院管理模塊...........................................................26 符合中醫(yī)特色的病歷模板.............................................27 中醫(yī)特色的護(hù)理內(nèi)容.......................................................28 病歷書寫流程.......................................................29 病歷凍結(jié)...............................................30 院內(nèi)會診管理系統(tǒng).......................................31 病歷的網(wǎng)上查詢和監(jiān)控.............................................32 院內(nèi)感染（傳染?。┥蠄?..........................................................33 路徑制定功能...........................................................34 單病種管理模塊.......................................................36 項目定義.................................................37 支持多種醫(yī)學(xué)專業(yè)統(tǒng)計軟件格式.................................................38 臨床醫(yī)療質(zhì)量評價與控制系統(tǒng)...............................................41 報表瀏覽模塊...................................................44 管理決策支持功能.......................................................45 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù).......................................................47 項目管理...........................................................48 工作交付文件––––概述黨中央、國務(wù)院在《中共中央電子病歷系統(tǒng)絕不僅僅是病歷的電子存儲，而是整個醫(yī)療過程的全面信息化。2建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院要求將這三大部分有機(jī)地系統(tǒng)地整合，實現(xiàn)各類信息的共享和管理，以及在此基礎(chǔ)上的信息挖掘，從而進(jìn)行進(jìn)一步的醫(yī)療信息利用。PACS系統(tǒng)，牽涉的醫(yī)療設(shè)備最多，最為貴重，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)最為復(fù)雜，新型的醫(yī)療設(shè)備大多附合數(shù)據(jù)的國際標(biāo)準(zhǔn)接口PACSPACS檢驗設(shè)備主要是通過管理系統(tǒng)（LIS）與電子病歷接口，使檢驗數(shù)據(jù)融合到電子病歷中去，它的建設(shè)有條件的話可以與電子病歷同步考慮，以電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行接口程序的設(shè)計與開發(fā)。臨床資料數(shù)字化所謂臨床資料數(shù)字化，就是電子病歷。電子病歷并不是將現(xiàn)有紙病歷簡單地電子計算機(jī)化，它包括了患者紙張病歷的原有內(nèi)容，而且反映了患者整個的醫(yī)療過程，儲存了患者全部的醫(yī)療信息，包括病史、各種檢驗檢查和影像資料，是對個人醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過程綜合化的體現(xiàn)。電子病歷包括病歷首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑、檢查結(jié)果等部分。等)。光、CT(Fullmotion video，如內(nèi)視鏡過程或手術(shù)過程記錄等)系統(tǒng)之間互連互通圍繞著電子病歷系統(tǒng)，各類數(shù)據(jù)管理或采集系統(tǒng)串接起來，實現(xiàn)互連互通。這是數(shù)據(jù)接口。發(fā)展電子病歷系統(tǒng)的價值提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，降低醫(yī)療差錯根據(jù)病歷書寫的規(guī)范，一份完整的病歷包括入院記錄、體格檢查、?？茩z查、病歷摘要、首次病程記錄等多項，前后重復(fù)地抄寫大量相同的內(nèi)容，使病歷書寫成為醫(yī)生特別是實習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生的沉重負(fù)擔(dān)，每天必須花大量的時間用于書寫病歷，而用于觀察病情和實際操作的時間相對很少，通過引入電子病歷系統(tǒng)，可大量節(jié)約病歷書寫時間，能增加醫(yī)生為患者服務(wù)的時間。醫(yī)院的電子病歷可與臨床智能提醒系統(tǒng)系統(tǒng)、循證醫(yī)學(xué)知識庫、合理用藥系統(tǒng)等系統(tǒng)緊密結(jié)合，通過智能化的分析，輔助臨床決策，自動檢查醫(yī)囑處方，從而提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療差錯。并可對電子病歷的數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測和分析，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平。 提高醫(yī)療服務(wù)效率過去由于病歷樣式多，質(zhì)量要求高，醫(yī)務(wù)人員每天需要花大量的時間去書寫病歷，而且這些病歷的內(nèi)容有很多是重復(fù)的。 增加收入通過電子病歷系統(tǒng)的實施，醫(yī)務(wù)人員可通過系統(tǒng)針對某一類患者更好地提供醫(yī)療建議，并向患者推薦新的醫(yī)療服務(wù)。對患者而言，這方面的益處更大，患者可避免不必要的重復(fù)用藥和檢查檢驗，縮短就診等待時間等，控制醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。首先，電子病歷系統(tǒng)能夠利用計算機(jī)管理的優(yōu)勢，簡化了許多以往手工操作的繁雜程序，從而縮短了病人的就醫(yī)過程，避免了以往病人長時間排隊等待看病的現(xiàn)象。再次，對護(hù)理工作來說，需要根據(jù)病人不同的病情，給予不同的臨床護(hù)理，以滿足病人的實際需要。結(jié)構(gòu)化病歷電子病歷系統(tǒng)要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》，這樣才能夠滿足今后的數(shù)據(jù)利用和數(shù)據(jù)交換的要求。用戶可以依據(jù)自身需要增加或減少病歷模板，并可對病歷模板內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。系統(tǒng)在保存的時候，結(jié)構(gòu)化病歷要完全采用臨床數(shù)據(jù)元提供原子化的單元結(jié)構(gòu)，每個數(shù)據(jù)元素的特征，支持所有的數(shù)據(jù)類型。整合臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是面向臨床醫(yī)護(hù)人員，為臨床診療服務(wù)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，是連接臨床科室與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)的中心環(huán)節(jié)。通過系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進(jìn)行集中處理，就可以建立以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。各個系統(tǒng)均生成符合數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)的各類醫(yī)療文件，為其系統(tǒng)使用。病歷質(zhì)量控制電子病歷系統(tǒng)能完全遵循衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和各省市部門衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定的《病歷書寫規(guī)范》的要求。小時后系統(tǒng)會自動關(guān)閉該病人的住院病歷的輸入功能，只有在向上級申請，并注明詳細(xì)的理由之后，才允許補(bǔ)充。在病歷書寫內(nèi)容方面，能夠設(shè)置關(guān)鍵點，要求臨床醫(yī)生必須填寫，如果沒有填寫，系統(tǒng)會自動給予提示。同時系統(tǒng)具備靈活多樣的檢索方式，包括病案首頁內(nèi)容的查詢、病案號查詢、未歸檔病案的查詢、病人姓名查詢等等。對所有訪問者進(jìn)行審核跟蹤，并提供對審核跟蹤及未授權(quán)用戶訪問的自動分析；查閱病歷等涉及患者隱私權(quán)的信息時，均進(jìn)行嚴(yán)格的用戶權(quán)限審核并記錄查閱者的基本信息和查閱目的。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該運行穩(wěn)定，完全能夠滿足醫(yī)院支持?jǐn)?shù)字簽名技術(shù)電子病歷目前還不具備法律效力，但是，隨著國家《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法》的頒布，電子病歷系統(tǒng)必須能夠支持?jǐn)?shù)字簽名技術(shù)，以便今后的實際使用。主要體現(xiàn)在：醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)處管理人員、病案室管理人員等不同部門的人員權(quán)限醫(yī)生不可以隨意查看其它科室的病人病歷，除非病人有跨科處置或者會診的要求，相應(yīng)科室的醫(yī)生才可以查閱。擴(kuò)展性強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)要采用分立化、模塊化功能設(shè)計，擴(kuò)展性強(qiáng)，能夠適合不同客戶需求。電子病歷系統(tǒng)中提供了數(shù)據(jù)接口，為其它系統(tǒng)擴(kuò)展使用，以滿足用戶的不同需要。集團(tuán)醫(yī)院下的多個院區(qū)雖然處于不同的地理位置，但可以都統(tǒng)一使用電子病歷系統(tǒng)，并通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和共享。臨床醫(yī)師詳細(xì)了解病人病情之后，把診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因等方面的臨床情況轉(zhuǎn)換成問題形式。再對這些資料進(jìn)行分析，評價它們的正確性和有用性，以及作用的大小和臨床上的實用性，從而找出針對這些問題的最佳證據(jù)。決策支持系統(tǒng)生成建議的質(zhì)量取決于知識庫中醫(yī)學(xué)知識的質(zhì)量。系統(tǒng)根據(jù)每個進(jìn)入系統(tǒng)的病人所采集的數(shù)據(jù)項目建立隨訪表，隨訪表以數(shù)據(jù)項目為縱軸，以時間為橫軸對隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。系統(tǒng)支持無線臨床信息系統(tǒng)運用高效、實時、移動化的信息處理方式，實時記錄醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療信息、醫(yī)療和收費過程，便于醫(yī)院管理者及時準(zhǔn)確地掌握醫(yī)院各項信息，從而利于管理層根據(jù)情況實時做出決策判斷，完善醫(yī)院的考核體系，提高了醫(yī)院管理效率和管理力度。DBOracle、SQLserver門診管理模塊門診管理功能模塊要能夠滿足門診診療工作的實際需要，主要用于幫助門診醫(yī)生查閱歷次病歷，記錄病人的診療經(jīng)過及隨訪資料，下達(dá)醫(yī)囑，申請檢驗檢查項目并查看報告，開處方等。 門診醫(yī)生工作站門診醫(yī)生工作站有兩種方案，一種是采用系統(tǒng)進(jìn)行計費和收費工作，從而完成整個病人的就醫(yī)流程。在病人初診時，即建立用戶檔案，并可以在今后的診治過程中直接查看和使用。模板的使用權(quán)限分為科室級別和個人級別兩種。系統(tǒng)中提供了歷次病歷的查閱以及導(dǎo)入功能。PDF所有的醫(yī)囑內(nèi)容都采用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑數(shù)據(jù)字典，并通過快速的拼音首字母檢索方式進(jìn)行錄入，加快了錄入時間。即由門診