【正文】 使用過本系統(tǒng)的醫(yī)生在診療過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。數(shù)據(jù)的集中顯示更能幫助醫(yī)生全面考慮診療過程。 二 、電子病歷的優(yōu)勢 電子病歷的改變傳統(tǒng)的手寫病歷很多問題， ? 數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤 : 醫(yī)生書寫傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷時(shí)，由于各種原因，書寫字跡潦草，有時(shí)難于 辯認(rèn)，從而產(chǎn)生了所謂的“天書病歷”，而電子病歷由于是輸入到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的，因此在保證了數(shù)據(jù)安全的情況下，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，不會發(fā)生由于書寫潦草而導(dǎo)致的難于辯認(rèn)的問題 醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案 合肥易康達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生信息科技有限公司 3 ? 查看方便，實(shí)效性強(qiáng) : 傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷是保存在醫(yī)院的病案室中，調(diào)用查看需要走一套流程，而且還需要在堆積如山的病歷堆中找到需要的病歷，而且找到的病歷不能隨身攜帶。 衛(wèi)生部 關(guān)于《 電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范 (試行 )》的文件也指出 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。 在國內(nèi)，相當(dāng)一部分人把醫(yī)生通過計(jì)算機(jī)記錄病歷視作電子病歷，認(rèn)為只要實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生錄入病歷就實(shí)現(xiàn)了電子病歷，但實(shí)際上電子病歷并非紙質(zhì)病歷的計(jì)算機(jī)化過程，它應(yīng)該是病人一生醫(yī)療信息的收集、加工、存儲、 訪問過程，應(yīng)該具有超越單純紙質(zhì)病歷電子化過程的功能，為臨床醫(yī)生提供醫(yī)療輔助診斷、為管理人員提供決策服務(wù)的功能，為電子病歷區(qū)域化發(fā)展提供服務(wù)。時(shí)間漫長，過程復(fù)雜，使用不方便。 ? 保存方便、安全可靠 ：歷史堆積的紙質(zhì)病歷體積大，數(shù)量多，保存困難，而且紙張本身容易霉變燒毀。對于醫(yī)院范圍的電子病歷系統(tǒng)，任何有權(quán)限的用戶都可以查看醫(yī)院內(nèi)部所有的病歷數(shù)據(jù)，對于全國范圍的電子病歷系統(tǒng)，則任何有權(quán)限的用戶都可以查看全國所有的病歷數(shù)據(jù)。而且醫(yī)院可以減少購買檢查檢驗(yàn)設(shè)備，節(jié)省經(jīng)費(fèi)。比如邊遠(yuǎn)地區(qū)的小醫(yī)院接受了難于治療的病人，則可以通過電子病歷網(wǎng)絡(luò)向中心地區(qū)的大醫(yī)院請求技術(shù)支持。而且電子病歷系統(tǒng)規(guī)模越大，數(shù)據(jù)分析量越大，同時(shí)越準(zhǔn)確。 三、電子病歷的發(fā)展情況 由于信息技術(shù)高速發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)技術(shù)門檻越來越低，歐美國家早在 90 年代已經(jīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的臨床病歷電子化，現(xiàn)在做的是全國電子病歷工程建設(shè)，以提高整體國民醫(yī)療質(zhì)量和健康水平起了重要的作用。 國外方面 ? 2020年春，英國政府簽署為期 10年、價(jià)值 64億英鎊的合同旨在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化，投入重點(diǎn)在電子病歷、網(wǎng)上預(yù)約及網(wǎng)上處方等方面。 ? 2020 年 3 月，歐洲共同體 GEHR 項(xiàng)目，大部分國家政府要求本國醫(yī)院集團(tuán)采用 WEB 系統(tǒng)平臺上使用 B/S 技術(shù)結(jié)構(gòu) ，實(shí)現(xiàn)歐洲共同體內(nèi)部國與國之間的資源共享 國內(nèi)方面 ? 2020 年全國醫(yī)院經(jīng)過政府采購的電子病歷建設(shè)實(shí)施項(xiàng)目，軟件實(shí)際簽約額在 1 億 ~醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案 合肥易康達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生信息科技有限公司 5 億元之間， 2020 年電子病歷軟件市場總量為 億元以上。 四、電子病歷的建設(shè)內(nèi)容 根據(jù)電子病歷的定義，電子病歷主要 內(nèi)容是以患者為中心的臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)的綜合體， 包括 患者 從門診到住院，從醫(yī)生到護(hù)理，從臨床科室到醫(yī)療質(zhì)量管理部門的各個部分，涉及范圍廣，內(nèi)容多 。 2) 診療信息完整集成的功能要求 ， 實(shí)現(xiàn)從病人門診掛號管理 到門急診處方開立到門急診收費(fèi)，入院登記管理 到住院醫(yī)囑開立到住院劃價(jià)收費(fèi)到藥房發(fā)藥到出院結(jié)算的集醫(yī)院電子病歷建設(shè)方案 合肥易康達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生信息科技有限公司 7 成 (即實(shí)現(xiàn)與 HIS 系統(tǒng)之間的信息交互 )；實(shí)現(xiàn)門急診檢查檢驗(yàn)、住院檢查檢驗(yàn)單開立之后與醫(yī)技系統(tǒng)、檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)之間的集成管理 (即實(shí)現(xiàn)與 LIS、 PACS 系統(tǒng)之間的信息交互和共享 )。 6) 電子病歷的區(qū)域共享和遠(yuǎn)程借閱的功能要求：實(shí)現(xiàn)電子病歷與電子 健康檔案之間的接口建設(shè)，實(shí)現(xiàn)電子病歷向電子健康檔案上傳診療信息，實(shí)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)診時(shí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間病歷的遠(yuǎn)程借閱和查看過程。而西醫(yī)診斷采用的是統(tǒng)一國際疾病分類代碼，即 ICD9/10。復(fù)方通過配伍增強(qiáng)了治療作用，又消除了副作用。對絕大部分醫(yī)院來說，臨床信息系統(tǒng)建設(shè)還很不完善，應(yīng)當(dāng)把發(fā)展各類臨床信息系統(tǒng)作為當(dāng)前的主要任務(wù)。應(yīng)該說我院已經(jīng)建立了檢驗(yàn)、放射、超聲，醫(yī)生工作站、護(hù)理工作站的臨床業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)，具有電子病歷試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)，在超過原有的基礎(chǔ)上，符合本院或本地區(qū)情況下進(jìn)行發(fā)揮 ? 加強(qiáng)電子病歷基礎(chǔ)項(xiàng)目設(shè)置和示范模板建設(shè) 做好病歷專業(yè)詞匯基礎(chǔ)項(xiàng)目設(shè)置，為輔助 醫(yī)生病歷錄入提供幫助。錄入與編輯時(shí)提供醫(yī)學(xué)詞匯，選擇項(xiàng)目，默認(rèn)值等輔助輸入功能 ? 病歷要盡量符合法規(guī)和規(guī)定 在國家宏觀上關(guān)于電子病歷相關(guān)具體法律法規(guī)沒有明確規(guī)定，在電子病歷書寫規(guī)范可以 參考衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，和。 七、 電子病歷 建設(shè)時(shí) 應(yīng)考慮的問題 電子病歷作為醫(yī)院臨床信息化建設(shè)的重點(diǎn)，實(shí)施起來有較大的難度，在實(shí)施過程中存在許多必需考慮的問題 : （ 1）信息化管理，對系統(tǒng)的可靠性要求高。 （ 3）數(shù)據(jù)傳輸量大，實(shí)用性要求高，需高速網(wǎng)絡(luò)支持。 （ 6）應(yīng)符合病案管理相關(guān)法律。 電子病歷建設(shè)過程中，應(yīng)遵循的國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范 ： ? 《 電子病歷 系統(tǒng) 功能規(guī)范 》 該 規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建立、使用、數(shù)據(jù)保存、共享和管 理 ， 是 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立和完善電子病歷系統(tǒng)的功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)重于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障 醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率相關(guān)的重要功能 ，它規(guī)定了 電子病歷系統(tǒng)功能 中 必需、 推薦和可選 的 三個等級 的功能標(biāo)準(zhǔn) ，該功能規(guī)范為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建設(shè)電