【正文】 是一種較為可靠的方法?！咀⒁馐马棥繕吮镜倪\送與保存痰標本采集后應立即送檢，爭取在20min內(nèi)送到細菌 實驗室。如在患者 的BALF中分離出結(jié)核桿菌和軍團菌，具有確診價值。BAL是診斷肺部寄生蟲感染的最有效的方法，若BALF中 有陽性發(fā)現(xiàn)則可診斷為寄生蟲感染。BAL應在胸片顯示的浸潤區(qū)或支氣管鏡檢見有膿性分泌 物的肺段進行。 有學者認為防污染標本刷取樣應深人，且多方向旋轉(zhuǎn)及上下移動，可提髙培養(yǎng)的敏感性。.PSB經(jīng)人工氣道采 集過程，.基本與經(jīng)纖支鏡采樣相同。防污染標本毛刷釆樣防污染標本毛刷（protected specimen brush,PSB) 一般經(jīng)纖支鏡采樣，咽喉部由利多卡因局部麻醉，纖支鏡插人至肺炎病灶引流支氣 管腔內(nèi)。但由于這些患者的氣管纖毛黏液防御機制受到損 害，大氣道常有致病菌或條件致病菌定植而不再保持無菌狀態(tài)，故建立人工氣道患 者肺部感染病原學診斷有時更為困難。但檢查過程中如注意規(guī)范化操作，插人纖支鏡時盡量不做上呼吸道分 泌物吸引，纖支鏡吸痰遭口咽部細菌污染機會較咳痰明顯減少。如咽拭子標本發(fā)現(xiàn)致病菌，如肺炎鏈 球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，且數(shù)量較多時，.提示有該菌所 致感染存在。觀察痰量應留取24h痰液，必要時在容器內(nèi)加 入少許防腐劑。留取前刷牙，用清水漱口 3次，以除去口腔內(nèi)大部分雜猶，之后用力咳痰。痰標本的正確采集、處理是臨床細菌檢驗成功的關(guān)鍵，標本采集與處理的規(guī)范化是準 確、及時向臨床提供重要的感染信息的基礎。目前咳痰標本仍是最常用、最簡單的 采樣方法，必須指導或輔助患者深咳痰，及時送檢，并通過鏡檢篩選合格標本?？?痰較困難者可用3%?5%氯化鈉溶液霧化蒸氣吸入進行導痰?,對咳嗽乏力或昏迷 患者。.咽拭子采樣上呼吸道感染，可通過咽拭子獲取標本。纖維支氣管鏡抽吸采樣以利多卡因做咽喉部局部麻醉后，插人纖維支氣 管鏡(纖支鏡），達到肺炎病灶引流支氣管內(nèi)，纖支鏡吸引口依次連接標本采集瓶或 試管及負壓吸引裝置，用負壓將下呼吸道分泌物經(jīng)纖支鏡吸人標本采集瓶內(nèi)送檢。一般認為纖支鏡 吸引物定量培養(yǎng)可更有效地區(qū)分污染菌與感染菌。通常認為吸引物定量培養(yǎng)可能區(qū)分污染菌 抑或感染菌。PSB經(jīng)纖支鏡插入并超越前端1?2cm，伸出內(nèi)套管頂去聚乙二醇塞，越過外套管約2cm，隨后將毛刷伸 出內(nèi)套管2?3cm刷取分泌物。采樣后的PSB用乙醇(酒精）消毒外套管，以無菌剪刀剪去內(nèi)、外套管頂端部 分，然后，前伸毛刷并將其剪下至裝有無菌等滲氯化鈉液或乳酸林格液的試管內(nèi)， 徹底振蕩使毛刷上的病菌洗滌混勻于液體中，送檢做定量細菌和真菌培養(yǎng)。支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalveol lavage，BAL)采樣采用塑料導管，在 近頂端處設置一氣囊，纖支鏡插人病灶引流支氣管后，引入導管并楔入段支氣管，然后用等滲氯化鈉液20?50ml分次注人，并立即用低負壓吸引回收，棄去首次灌 洗液，以減少污染，收集以后回收的支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage flu ide，BALF)送檢。獲取標本后，應盡快處理，以免被污染或使厭氧菌死亡。BAL診斷獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋?。?患者中卡氏肺孢子蟲肺炎的敏感性為85%?90%。BALF的半定量培養(yǎng)對細 菌性肺炎的診斷意義較大，但BALF也可被口咽部分泌物污染，.檢查及評價結(jié)果 時均應予以注意。痰液室溫下延擱2?5h會降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌的檢出率，而定植于上呼吸道的非致病菌和革蘭陰性桿菌會過度生長。一般認為，來自 下呼吸道的合格的痰標本應是含白細胞和支氣管柱狀上皮細胞較多；而受唾液污 染嚴重的不合格標本則來自頰黏膜的扁平鱗狀上皮細胞較多。在粒細胞缺乏者不宜用單純白細胞數(shù)作為評價指標，而應以涂片中見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞并存為合格標本指標。(2〉標本均質(zhì)化:痰均質(zhì)化以胰酶均質(zhì)化為多見。方法是將二 硫蘇糖醇與痰液等量置離心管內(nèi)，攪拌后劇烈振蕩，再靜止15min，加人無菌、PH為6. 8的磷酸鹽緩沖液至離心管口12v處，關(guān)緊蓋，顛倒至少3 次，3 OOOr/min離心15min，保留沉淀物，用火焰通過管口，加人1?2ml的20g/L 牛血清清蛋白（白蛋白）溶液，以手搖混合，用此沉淀物制涂片并接種培養(yǎng)基。中心型肺癌陽性率髙于周邊型肺癌，分 別為82. 9%和62. 8%。要求患者清晨收集肺深部咳出的痰。目前多數(shù)醫(yī)院痰留置于干凈的玻璃器內(nèi)，或置于95%乙醇內(nèi)。涂片要由有經(jīng)驗的技術(shù)員進行，選擇帶血絲的痰或灰白色痰塊涂片，涂片要 均勻，并立即置于固定液內(nèi)，再用巴氏或蘇木素和伊紅（hematoxylin and eosin, 39。2000年協(xié)和醫(yī)院對Sacanno法進行 了相應改良，加人了解黏劑，使細胞學檢查陽性率有明顯提高。已留痰的收集管立即保 存于4C冰箱。 可將痰標本中的黏液、血液和炎性細胞分離，收集痰脫落細胞制成薄片，用于細胞 學檢測，使痰的采集、制片、染色等步驟實現(xiàn)標準化和自動化,并應用計算機技術(shù)， 對痰涂片給予分析，提髙了精確度。痰檢肺癌相關(guān)基因的分子生物學。國外報道肺癌病人在臨床確診前2年收集的痰標本中已有 hnRNPAJB,陽性表現(xiàn)。 第2章 誘導痰的方法【概述】誘導痰的方法是通過吸人霧化高滲鹽水誘導痰液生成，并進一步分析痰液中 細胞成分和上清液可溶性介質(zhì)，以研究哮喘氣道炎癥性質(zhì)及程度的非侵襲性方法。研究氣道炎癥性疾病加重的原因。通過觀察藥物治療前后誘導痰中細胞組分 及炎癥介質(zhì)、分子生物學、免疫學改變，可以幫助我們研究藥物的作用機制。哮喘中重度急性發(fā)作(加重）。 .嚴重心功能不全。目前國內(nèi)基本均采用吸入3%鹽水的固定時間間隔法，但兩種痰液誘導方法 均應按標準方法進行。必要時可用4%?5%的鹽水重復以上步驟。 .改良誘導法：先用生理鹽水霧化吸入lmin再依次用3%、4%、5%高滲鹽水霧 化吸人1?2min，每次操作前測FEW，若FEWT降超過10%或痰量已夠則停止 操作。誘導操作前后均應吸入B2受體激動藥。另一種方法是處理全部排出物，包括唾液及痰液?！静l(fā)癥】如果嚴格按照操作規(guī)程進行，一般是安全的，最主要的并發(fā)癥為支氣管痙攣， 導致哮喘樣發(fā)作。 結(jié)核性胸膜炎合并胸腔積液。 膿胸或惡性胸腔積液須胸腔內(nèi)注入藥物者。 大咯血。不能起床的 患者，可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。 .用1%普魯卡因或2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層 進行局部逐層浸潤麻醉。用注射器緩慢抽液后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，將注射 器內(nèi)液體排出。【注意事項】操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮，取得配合。術(shù)中助手用止血鉗固定穿刺針，防止針頭擺動而損傷肺組織。但積液量大時，可在控制抽液速度的前 提下，適當增加抽液總量。嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔。當出現(xiàn)胸膜反應、復張性肺水腫或劇烈咳嗽時，立即停止抽液。 復張性肺水腫連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰、兩肺濕性啰音或哮鳴音等。【橾作方法】部位應在積氣最多處，通常無胸膜粘連時多在鎖骨中線第3前肋間， 也可在腋中線3?4肋間。 000ml，然后測壓和觀察5?lOrnin。復張性肺水腫患者肺復張后出現(xiàn)呼吸困難，兩肺大量水泡音，酷似左心 衰癥狀。術(shù)前測血壓、脈搏。 第5章 胸腔閉式引流術(shù)【概述】胸腔閉式引流術(shù)是胸膜疾病常用的治療措施。胸腔積血較多，難以通過穿刺抽吸解除者?！静僮鞣椒ā?.體位依病情輕重，患者可釆取坐位或半坐位，頭略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，上肢抬高抱 頭或置于胸前。局部浸潤麻 醉，并將針尖刺人胸腔試抽，以確定有無積液、氣體等。將引流管末端與盛有液體的水封瓶相連接，松開末端血管鉗，囑患者咳嗽或做深呼吸運動， 可見氣體或液體自引流管內(nèi)流出，玻璃管內(nèi)液體隨呼吸上下運動。先將引流管末端用血管鉗夾 住，拔出針芯，迅速將引流管自側(cè)壁插人套管腔，送人胸腔內(nèi)預定深度，緩慢退出套 管針套管，注意勿將引流管一并退出。術(shù)中切開膿腔，吸出膿液，手指伸人膿 腔，剝離黏連，以利引流。縫皮膚固定線時，進針要深，直到肌層，關(guān)閉肌肉與皮下之間的間隙，皮膚 縫合不宜太嚴密。拔除引流管時，要囑患者深吸氣后屏氣，用凡士林紗布蓋住引流口，迅速拔 管，壓緊紗布避免空氣進入胸腔。出血，并可能導致血胸。胸膜穿刺活檢可獲得小片胸膜組織，以使進行病理組織學和微生物學檢查，對 滲出性胸腔積液的病因診斷意義甚大。淀粉樣變患者胸膜活檢也可發(fā)現(xiàn)特異改變?！窘勺C】嚴重出血傾向，尚未有效糾正者。【操作方法】患者體位、穿刺部位、局部消毒、麻醉過程同胸膜腔穿刺術(shù)。將套管連同穿刺針刺人胸膜腔 后，拔出穿刺針，用拇指堵住套管針的外孔，接上50ml注射器，并抽出胸腔積液，供實驗室檢查用。將套管連同鈍頭鉤針緩慢后退，遇阻力時即表示已達 壁層胸膜，此時稍用力，將鉤針緊緊鉤住胸膜并固定，然后將套管推人1cm左右，使壁層胸膜切人在套管內(nèi)，然后將鉤針拉出，即可獲得活檢標本。胸膜為白色組織，通常先漂浮在標本瓶的表面，稍后再緩慢下沉。胸腔積液量大，胸腔壓力高的患者，活檢后要注意加壓包扎或延長壓迫時 間，以避免胸液外漏。我國于20世紀 80年代應用此項檢查技術(shù)，現(xiàn)已比較普及。胸膜粘連術(shù)：惡性胸腔積液、自發(fā)性氣胸、復發(fā)性非惡性胸腔積液。須持續(xù)通氣支持的呼吸衰竭。發(fā)熱?！静僮鞣椒ā啃g(shù)前準備術(shù)前應向患者及家屬說明檢查的目的、必要性和安全性，并簽 署手術(shù)同意單，以取得患者的良好配合。通常采用的胸腔鏡是硬質(zhì)胸腔鏡，有單穿刺硬式胸腔 鏡和雙穿刺硬式胸腔鏡兩種，其優(yōu)點是視野較廣，可取得較大的活組織標本，易于 止血、清除液體，診斷準確率高。轉(zhuǎn)移癌或胸膜間皮瘤多見于肋 脊角和膈肌表面，在第5或第6肋間進人可直接觀察這些病變?！畽z查步驟患者取健側(cè)臥位，選定穿刺點，2%利多卡因局麻，切開皮膚，套 管針沿肋骨上緣垂直進人胸膜腔，拔出針芯，插人胸腔鏡。術(shù)畢拔出胸腔鏡和套管放置胸 腔引流管并縫合皮膚。活檢應在肋骨面取材。當懷疑惡性腫瘤，而內(nèi)鏡 下又無特異性發(fā)現(xiàn)時，應適當增加活檢標本的數(shù)目。夾住肺組織1?2s后，將其拉肉5mm的套管。應避開肺大泡和蜂窩肺氣腔，因為術(shù)后有長期漏氣的危險。全面清 除胸腔積液，并將粘連解除后，通過胸腔鏡的工作孔向胸腔內(nèi)吹入4?6g的無菌醫(yī) 用滑石粉。 術(shù)后3d常規(guī)使用抗生素預防感染。如果肺已完全復張，且無漏氣，胸 腔引流管可在術(shù)后24h內(nèi)拔出；如果有漏氣，直到漏氣停止再拔出?！静l(fā)癥】 ..持續(xù)漏氣。 第8章 纖維支氣管鏡檢查術(shù)【概述】纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）檢查是胸科重要的診斷和治療技術(shù)，已經(jīng)廣泛運用。不明原因的干咳或局限性哮鳴音。痰中查到癌細胞，胸部影像學陰性。懷疑氣管食管瘺者。氣管切開或氣管插管置導管后懷疑氣管狹窄。對少量出血患者可試行局部止血。放置氣道內(nèi)支架。【禁忌證】大量咯血，通常應在咯血停止后2周后進行。嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征。術(shù)前檢查詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺體檢。肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。術(shù)前禁食6h。麻醉用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纖支鏡引導下利多卡因在氣管內(nèi)麻 醉，總量一般不超過2%利多卡因15ml(300mg)。應特別重視對亞段支氣管的檢查。治療根據(jù)患者具體情況和疾病不同而做相應治療。對疑有結(jié)核或腫瘤者術(shù)后 可連續(xù)幾日進行痰細胞學檢查或痰抗酸桿菌檢查，其陽性率較一般送檢標本高。纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。對發(fā)生嚴重過敏反應或出現(xiàn)毒性反應或不良反應者應立即進 行對癥處理，如使用血管活性藥物、抗抽搐藥物，對心率過緩者應用阿托品，心臟停 搏者進行人工心肺復蘇，喉水腫阻塞氣道者應立即建立人工氣道。喉痙攣或喉頭水腫。多見于哮喘急性發(fā)作期進行檢查的患者，應立即拔出 纖支鏡，按哮喘嚴重發(fā)作進行處理。 ?缺氧。如仍有 出血者，可用：經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水。纖支鏡的負壓抽吸系統(tǒng)t定可靠有效，以保證及時將出血吸出，不使其阻 塞氣道。在沒有X線透視條件時，進行 TBLB對彌漫性肺部病變也可獲得較高陽性率。懷疑病變?yōu)榉伟x囊腫者。對于可能發(fā)生的氣胸、大出血等應有充分的搶救措施并備置相應的器械和 藥品。 出血。 對于肺部彌漫性病變應根據(jù)影像學表現(xiàn)挑選病變較密集的部位做TBLB， 但應盡量避開纖維化嚴重的區(qū)域，因易發(fā)生氣胸，不在右肺中葉或左肺舌葉行活檢?！窘勺C】同 TBLB。由于穿刺針被光滑的金屬外套包裹在內(nèi)，所以 只要在穿刺吸引前未漏出針尖，即不會損傷支氣管鏡操作孔和沿途經(jīng)過的支氣管。術(shù)前應根據(jù)CT判定腫大淋巴結(jié)或腫物的具體位置，至隆突或各支氣管間 嵴的距離，確定進針的角度和深度，選擇合適的穿刺針。超聲引導超聲引導TBNB，將支氣管鏡送至靶目標附近后，將超聲波探 頭經(jīng)支氣管鏡工作孔送至靶目標附近，探查腫大的淋巴結(jié)或腫物。確定病灶、異常淋巴結(jié)位置及其周圍血 管的關(guān)系后，拔出超聲波探頭，送入穿刺針對選定的穿刺目標吸引活檢。?45176。由于BAL能直接獲取肺內(nèi)炎癥免疫效應細胞，是探 討肺局部免疫病理過程的一種相對比較安全有用的檢查方法。 肺部腫瘤和免疫受損患者肺部感染診斷，如卡氏肺孢子蟲肺炎、細支氣管 肺泡癌。 精神高度緊張不能配合完成纖支鏡檢查患者。 近期發(fā)熱、咯血和哮喘發(fā)作患者。 BAL操作步驟:①首先要在灌洗的肺段經(jīng)活檢孔通過一細硅膠管注人2% 利多卡因1?2ml，做灌洗肺段局部麻醉。③立即用6. 67?13. 3kPa (50? lOOmmHg)負壓吸引回收灌洗液，通?；厥章蕿?0%?60% 。C下離心lOmin,上清(原液或10倍濃縮）一70176。也可以用灌 洗液原液減少細胞丟失。C下以1 200r/mm離心lOmin，通過離心作用將一定數(shù)量 的BALF細胞直接平鋪于鹽載玻片上。 將細胞懸液倒入平皿中，置于5% C02 37176。 將經(jīng)貼壁處理的細胞懸液分裝3個小錐形離心管內(nèi)，每管20?300，用微 量加樣器向標本中加單克隆抗體00(：04和0〇8各20?40^1，混勻置_ 4X：冰箱 中作用1?2h?！菊Ｖ?