【正文】 ＋長春新堿＋環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋潑尼松)等177。受累淋巴結(jié)區(qū)域放療，也可以選擇觀察等待。②ⅠB和ⅡB期：化療＋受累淋巴結(jié)區(qū)域放療177。經(jīng)典HL常表現(xiàn)為CD15(＋)或(–)、CD30(＋)、PAX5弱(＋)、CD45(–)、CD20(–)或弱(＋)、CD3(–)，以及多數(shù)病例EBVEBER(＋)。HL是起源于生發(fā)中心的B淋巴細(xì)胞腫瘤，RS細(xì)胞及變異型RS細(xì)胞被認(rèn)為是HL的腫瘤細(xì)胞。1．臨床表現(xiàn)：90%的HL以淋巴結(jié)腫大為首診癥狀，多起始于一組受累的淋巴結(jié)，以頸部和縱隔淋巴結(jié)最常見，此后可逐漸擴(kuò)散到其他淋巴結(jié)區(qū)域，晚期可累及脾、肝、骨髓等。三、淋巴瘤的分期AnnArbor ( Cotswolds會議修訂)是目前通用的描述霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkin lymphoma, NHL)的分期系統(tǒng)，更適用于HL和原發(fā)淋巴結(jié)的NHL，而對于某些原發(fā)淋巴結(jié)外的NHL，如慢性淋巴細(xì)胞白血病、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤和原發(fā)胃、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等則難以適用。通過組合相關(guān)的免疫組化標(biāo)記物，進(jìn)行不同病理亞型的鑒別診斷。對于復(fù)發(fā)患者，可以通過粗針或細(xì)針穿刺獲取的病變組織來診斷。病理診斷的組織樣本應(yīng)首選切除病變或切取部分病變組織。4．超聲：一般不用于淋巴瘤的分期。(四)影像學(xué)檢查常用的影像學(xué)檢查方法為CT、核磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging, MRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomographyputed tomography, PETCT)、超聲和內(nèi)窺鏡等。(二)體格檢查應(yīng)特別注意不同區(qū)域的淋巴結(jié)是否增大、肝脾的大小、伴隨體征和一般狀態(tài)等。二、淋巴瘤的診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行診斷。中國惡性淋巴瘤診療規(guī)范(2015年版)作者：石遠(yuǎn)凱 孫燕 劉彤華來源：中華腫瘤雜志, 2015,37(02): 148158.一、概述惡性淋巴瘤(也稱為淋巴瘤)是我國最常見的十大腫瘤之一。(一)臨床表現(xiàn)淋巴瘤的癥狀包括全身癥狀和局部癥狀。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)完成的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)、β2微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒檢測，以及骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)和(或)活檢等。1．CT：目前仍作為淋巴瘤分期、再分期、療效評價和隨診的最常用影像學(xué)檢查方法，對于無碘對比劑禁忌證的患者，應(yīng)盡可能采用增強(qiáng)CT。對于淺表淋巴結(jié)和淺表器官(如睪丸、乳腺)病變的診斷和治療后隨診具有優(yōu)勢，可以常規(guī)使用；對于腹部、盆腔淋巴結(jié)可以選擇性使用；對于肝、脾、腎、子宮等腹盆腔實(shí)質(zhì)性器官的評估，可以作為CT和MRI的補(bǔ)充，尤其是不能行增強(qiáng)CT時。如病變位于淺表淋巴結(jié)，應(yīng)盡量選擇頸部、鎖骨上和腋窩淋巴結(jié)。淋巴瘤的病理診斷需綜合應(yīng)用形態(tài)學(xué)、免疫組化、遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等技術(shù)，尚無一種技術(shù)可以單獨(dú)定義為金標(biāo)準(zhǔn)。3．熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)：可以發(fā)現(xiàn)特異的染色體斷裂、易位、擴(kuò)增等異常，輔助診斷與特異性染色體異常相關(guān)的淋巴瘤，如Burkitt淋巴瘤相關(guān)的t(8；14)易位、濾泡性淋巴瘤相關(guān)的t(14；18)易位以及套細(xì)胞淋巴瘤相關(guān)的t(11；14)易位等。這些特殊結(jié)外器官和部位原發(fā)的NHL，通常有其專屬的分期系統(tǒng)?；颊叱踉\時多無明顯全身癥狀，20%～30%的患者可伴有B癥狀，此外還可以有瘙癢、乏力等癥狀。典型RS細(xì)胞為雙核或多核巨細(xì)胞，核仁嗜酸性，大而明顯，細(xì)胞質(zhì)豐富；若細(xì)胞表現(xiàn)為對稱的雙核則稱為鏡影細(xì)胞。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL為CD20(＋)、CD79a(＋)、BCL6(＋)、CD45(＋)、CD3(–)、CD15(–)、CD30(–)，以及EBVEBER(–)。利妥昔單抗治療。④ⅢB和ⅣB期：化療177。利妥昔單抗治療。②Ⅲ和Ⅳ期、無大腫塊：ABVD方案化療6～8個周期，殘存腫瘤可局部放療30～36 Gy。難治復(fù)發(fā)的患者可采用DHAP方案(地塞米松＋高劑量阿糖胞苷＋順鉑)、DICE方案(地塞米松＋異環(huán)磷酰胺＋順鉑＋足葉乙甙)、ESHAP方案(足葉乙甙＋甲強(qiáng)龍＋高劑量阿糖胞苷＋順鉑)、GDP方案(吉西他濱＋順鉑＋地塞米松)、GVD方案(吉西他濱＋長春瑞濱＋脂質(zhì)體阿霉素)、ICE方案(異環(huán)磷酰胺＋卡鉑＋足葉乙甙)、IGEV(異環(huán)磷酰胺＋吉西他濱＋長春瑞濱)、miniBEAM方案(卡氮芥＋足葉乙甙＋阿糖胞苷＋米爾法蘭)和MINE方案(美司那＋異環(huán)磷酰胺＋米托蒽醌＋足葉乙甙)等進(jìn)行解救治療。但大量長期生存患者的隨診結(jié)果顯示，其15年死亡率較普通人群高31%，死亡原因除了原發(fā)病復(fù)發(fā)外，第二腫瘤占11%～38%(包括實(shí)體瘤和急性髓細(xì)胞白血病)，急性心肌梗死占13%，肺纖維化占1%～6%。5．HL預(yù)后因素(1)初治早期HL的不良預(yù)后因素：不同的研究組關(guān)于早期HL的不良預(yù)后因素略有不同，見表1。1．彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 (diffuse large Bcell lymphoma，DLBCL)：為NHL中最常見的類型，在西方占成人NHL的30%～40%，我國約占35%～50%。約1/3的患者出現(xiàn)B癥狀，50%以上患者LDH升高。大B細(xì)胞淋巴瘤確定后，為進(jìn)一步探討腫瘤細(xì)胞起源，可以選擇Han模型(CDBclMUM1)或Choi模型(GCETFOXPCDBclMUM1)，也可以增加CDCDCD13ALK等進(jìn)行鑒別。此系統(tǒng)依據(jù)5個獨(dú)立的不良預(yù)后因素，即年齡60歲、Ⅲ～Ⅳ期、結(jié)外累及部位數(shù)目1個、美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern cooperative Oncology Group, ECOG)體能狀態(tài)評分≥2分、血清LDH水平正常上限，每一個不良預(yù)后因素為1分。治療策略應(yīng)根據(jù)年齡、IPI評分和分期等進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。①Ⅰ和Ⅱ期DLBCL的初始治療：對Ⅰ和Ⅱ期無大腫塊患者，可以選擇RCHOP方案化療6個周期177。②Ⅲ和Ⅳ期患者的初始治療：采用RCHOP方案化療6～8個周期。利妥昔單抗進(jìn)行誘導(dǎo)治療，緩解后行AHSCT。合適的患者也可考慮行異基因造血干細(xì)胞移植治療。①臨床表現(xiàn)：50%～80%的患者出現(xiàn)局灶性癥狀，常伴有精神和反應(yīng)水平的改變。②診斷：影像學(xué)上表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)節(jié)或腫物。腦脊液流式細(xì)胞分析可作為輔助性診斷手段。免疫組化抗體選擇與DLBCL相同?；熓亲钪饕闹委?，選用藥物的原則是能透過血腦屏障。全腦放療可有效縮小腫瘤，緩解癥狀，與單純支持治療比較，可延長患者的生存時間。④預(yù)后：本病惡性程度較高，支持治療的中位生存時間僅為2～3個月，單純手術(shù)為3～5個月，單純放療約為12～16個月，經(jīng)含高劑量甲氨蝶呤方案化療后為25～84個月。本病是60歲以上男性最常見的睪丸惡性腫瘤，中位發(fā)病年齡約65歲。B癥狀通常只見于晚期患者。Ⅱ期患者還可接受區(qū)域淋巴結(jié)照射，以預(yù)防淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或治療區(qū)域性淋巴結(jié)侵及。2．濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma，F(xiàn)L)：為歐美地區(qū)最常見的惰性淋巴瘤，約占NHL發(fā)生率的20%～30%，包括我國在內(nèi)的亞洲地區(qū)發(fā)病率較低，發(fā)病率不足NHL的10%。(2)病理診斷：形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為濾泡中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞的增生，多為濾泡樣生長方式。(3)治療：3級FL特別是3b級FL的治療等同于DLBCL。Ⅱ期有大腫塊的患者，應(yīng)按照晚期FL治療。聯(lián)合化療方案可有多種選擇，無任何一種方案經(jīng)證實(shí)可以顯著延長患者的總生存時間(overall survival, OS)。初治、高腫瘤負(fù)荷的患者，在誘導(dǎo)化療后達(dá)到CR或部分緩解(partial response, PR)，可采用利妥昔單抗維持治療。根據(jù)一線治療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展發(fā)生的時間，可選擇的二線解救化療方案包括一線化療方案、含氟達(dá)拉濱的聯(lián)合方案以及所有DLBCL的二線解救治療方案。復(fù)發(fā)或進(jìn)展時發(fā)生轉(zhuǎn)化的FL預(yù)后較差，對部分誘導(dǎo)化療后緩解的患者，可以考慮進(jìn)行自體或異基因造血干細(xì)胞移植治療。3．邊緣區(qū)淋巴瘤(marginal zone lymphoma，MZL)：MZL是起源于邊緣帶區(qū)的B細(xì)胞淋巴瘤，屬于惰性淋巴瘤。MZL的病因與慢性感染或炎癥所致的持續(xù)免疫刺激有關(guān)。約2/3的患者為局限期，1/3的患者為廣泛期，骨髓受侵的比例約為10%～15%。②病理診斷：胃MALT淋巴瘤需要胃鏡活檢明確，常規(guī)進(jìn)行Hp染色。免疫組化抗體選擇包括CD3ε、CDCDCD1CDPAX5或CD79a。常見非胃部位包括唾液腺、肺、頭頸部、眼附屬器、皮膚、甲狀腺和乳腺等。大部分患者表現(xiàn)為無痛性多發(fā)淋巴結(jié)腫大，需注意除外MALT淋巴瘤或脾MZL合并淋巴結(jié)受累的患者。(3)脾MZL①臨床特點(diǎn)：占淋巴瘤的2%，中位發(fā)病年齡50歲，男女比例相當(dāng)。②病理診斷：組織結(jié)構(gòu)與淋巴結(jié)MZL相似，免疫表型無特異性。對伴有脾腫大、丙型肝炎病毒陰性患者，如無癥狀也可先觀察等待；對有癥狀的患者，首選單純脾切除或單藥利妥昔單抗治療。國際慢性淋巴細(xì)胞白血病工作組(International Workshop on Chronic Lymp