【正文】 去污區(qū)工作制度嚴格遵守消毒隔離制度。 包裝要求：嚴格按要求核對、檢查與包裝，所有外來器械包裝時均放置第5類化學指示物監(jiān)測，包外貼器械標識單，標識清楚，準確、完整，具有可追溯性。 安排專人負責管理和處理外來器械。外來器械的管理制度 醫(yī)院所有使用的外來器械由醫(yī)院醫(yī)務部與設備管理部門根據(jù)相關規(guī)定嚴格把關，設立準入制度，經審核批準后方可使用。 購進的消毒滅菌檢測產品，例如化學指示卡或膠帶、生物菌片等查驗有效日期，應存放在環(huán)境干燥、溫度適宜的地方。 對領購使用的消毒藥劑，查驗配制濃度、日期、有效期，使用時必須明確規(guī)定使用范圍、使用方法、配置方法、更換時間、注意事項，了解影響消毒滅菌的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理部門報告。艾滋病暴露者由感染科向院領導、市疾控中心報告并按衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試用）》處理。 （3）暴露者應立即到院感染辦進行登記填表并報告人事科。環(huán)氧乙烷滅菌嚴防燃燒和爆炸事故，工作人員在滅菌后出鍋時，應戴口罩、手套，以防殘留氣體未排凈致中毒。設備設施嚴格按《消毒技術規(guī)范》的要求和廠家的說明書進行安裝。 低溫滅菌器有專人負責，滅菌前檢查物品包裝是否符合要求，嚴格規(guī)范操作，防止氣體泄漏，滅菌時用的氣體罐應專柜放置，并班班交接。下班前必須關閉水、電、氣以及設備開關等。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》處理。分別設置污染、清潔、消毒、無菌物品出入窗口及通道，不得交叉。消毒供應中心消毒隔離制度工作人員必須標準著裝、換鞋入室，按《醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》勤洗手，必要時帶手套和口罩，嚴守無菌技術操作規(guī)程。 （2）壓力蒸汽滅菌器：定期對壓力表和安全閥進行檢測校驗。并記錄存檔。 清洗質量監(jiān)測 清洗后的器械、器具、物品應進行日常監(jiān)測和定期抽查，并有記錄。監(jiān)測制度 專人負責質量監(jiān)測工作。（四）無菌物品發(fā)放查對每批次滅菌物品進入發(fā)放區(qū)內，發(fā)放人員必須認真查對每包滅菌物品包外滅菌化學指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無潮濕、無破損、無松散，標簽信息齊全（爐號、爐次、滅菌日期、失效日期、包裝機滅菌責任人等）、字跡清晰等，方可進行滅菌物品的分類與擺放。（三）滅菌工作查對使用預真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴格檢查滅菌器附近、蒸汽管道、水壓、蒸汽壓力、壓縮空氣等參數(shù)，檢查正常后才啟動滅菌器工作。雙人簽名。洗畢有無裸眼可見污物。附：各區(qū)主要查對工作內容（一）器械清洗查對污染器械數(shù)量查對：污染器械接收時應查對器械名稱、規(guī)格、數(shù)量及功能性狀等。使用耗材時應檢查耗材的有效期、失效期、包裝的完整性等。查對制度清點分類時，認真清點核對科室、物品名稱、數(shù)量、規(guī)格及性能，準確無誤后登記，如有疑問應及時與相關科室聯(lián)系。 設備使用人員應嚴格按照儀器的技術標準說明書和操作規(guī)程進行操作，操作過程中操作人員不得擅自離開，發(fā)現(xiàn)設備運轉異常時，應立即查找原因，及時排除故障，嚴禁帶故障和超負荷使用和運轉。 新進儀器設備在使用前由科室負責驗收。 建立持續(xù)質量改進制度及措施，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并建立不合格物品召回制度。 對清洗、消毒、滅菌質量的日常監(jiān)測和定期檢測記錄。專人負責質量檢查，同時對各環(huán)節(jié)、各流程工作質量進行不定期專項或全面檢查。 加強與臨床科室的溝通，定期征求意見、建議、不斷改進工作。認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和嚴格遵守各項技術操作規(guī)程，有效防范工作失誤和安全事故的發(fā)生。建立健全相關制度、操作流程及崗位職責。實施規(guī)范化管理和嚴格的質量控制，為臨床提供優(yōu)質及時的服務，保證供應的物品達到質量標準要求，確保病人安全。 分工明確，互相協(xié)作，共同完成各項工作任務，并做好相關統(tǒng)計工作。質量管理制度在護士長領導下，成立由護士長、質檢員、區(qū)域組長、A級護士組成的質量管理小組、職責明確，分工清楚，責任到人，每月至少召開一次質量管理小組會議。定期分析、通報和講評質量檢查結果，發(fā)現(xiàn)問題及時分析原因，提出有效的整改措施，以促進質量持續(xù)改進。 滅菌標識要求：滅菌包外應有標識，包括物品名稱、滅菌器鍋號、鍋次、滅菌日期、失效日期、包裝者與核對者姓名或編號。設備管理制度 各類儀器設備設專人操作和維修。組織相關專業(yè)人員進行操作培訓，培訓合格后方可獨立操作，并嚴格遵守操作規(guī)程。 設備損壞需維修者，輕便設備送維修中心修理，不宜搬動者，及時電話聯(lián)系相關部門，不可擅自進行維修。配制各種消毒液、清洗劑時，應認真查對原液品名、規(guī)格、有效期、有效濃度，應配制的方法、濃度和注意事項等。發(fā)放消毒或無菌物品時，認真查對科室、物品名稱、滅菌日期、失效日期、鍋號、鍋次、包外化學指示膠帶變色情況及包的完整性和嚴密性是否達到標準要求，確認無誤后方可發(fā)放并登記。每天上班時，工作人員查對機械清洗技術參數(shù)，每次清洗的物品與清洗程序應相符，并由組長復核。使用化學消毒劑，必須查對監(jiān)測的濃度；濕熱消毒室查對消毒溫度與時間。醫(yī)用熱封機密封性能雙人查對：每人開機時，有操作員與組長對醫(yī)用熱封機熱合密封的溫度技術參數(shù)查對，確認密封性能合格后，方可進行密封包裝。BD試驗結果應消毒員與組長雙人核對，符合要求后，方可進行滅菌工作。接收一次性無菌物品時應查對外包裝標識，同批次的檢測報告：物理檢測、化學檢測、生物檢測（包括無菌試驗及熱源檢測），外包裝箱上的環(huán)氧乙烷滅菌或輻射滅菌等滅菌化學指示物，有效期（生產批號、滅菌批號、失效日期）、外包裝質量等。 工作人員認真遵守各項監(jiān)測技術操作規(guī)程，以實事求是的科學態(tài)度對待工作。 清洗消毒效果監(jiān)測 應對清洗消毒器及其質量進行日常監(jiān)測，每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)和運轉情況，并記錄存檔。 質檢員每日隨機抽查滅菌包包外化學指示物變色情況和物理監(jiān)測記錄，確認設備運行中各項參數(shù)的正確性。 （3）低溫滅菌器：應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊進行驗證。 工作區(qū)域嚴格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)，三區(qū)標志醒目，非無菌物品不得與無菌物品混放。堅持執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，每日進行空氣消毒，并記錄在案。回收用物遵守標準預防原則，必須按先清洗后消毒或滅菌的程序進行處理。 凡接觸污染的物品、尖銳的器材及刺激性有毒的氣體、液體必須做好標準預防，避免職業(yè)暴露的發(fā)生，如不慎發(fā)生了職業(yè)暴露，按職業(yè)暴露處理流程進行處理并上報有關部門。 搬運過程中如裝載物品、推車等，合理借助各種工具和請求協(xié)助，注意保持正確與適當姿勢。熱力滅菌：干熱滅菌時要防止燃燒，壓力蒸汽滅菌防止爆炸事故及操作人員的灼傷。液體化學消毒劑：應防止過敏和皮膚、黏膜的損傷。根據(jù)需要進行血液傳播性疾病的檢查和隨訪。器材管理制度 消毒供應中心服從醫(yī)院感染管理委員會對消毒器械、設備、一次性醫(yī)療用品（包括外來醫(yī)療器械）的購進、使用監(jiān)督管理。 原材料、清洗消毒劑、試劑、設備、一次性醫(yī)療用品由專人負責、領取和驗收。 使用的無菌醫(yī)療用品，其生產企業(yè)必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理等部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》、《工業(yè)產品生產許可證》、《醫(yī)療產品器械注冊證》以及衛(wèi)生部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可證和《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》；進口無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產品注冊證》，原件留采購中心。 1掌握檢測產品的監(jiān)測對象、監(jiān)測方法和注意事項。 根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第26條：醫(yī)療器械經營企業(yè)和醫(yī)療機構應當從取得醫(yī)療器械生產許可證的生產企業(yè)或者取得醫(yī)療器械經營許可證的經營企業(yè)購進或租賃合格的醫(yī)療器械，并驗明產品合格證明、進口注冊證、準銷證等衛(wèi)生權威機構的認可證明，不得使用未經注冊、無合格證明、過期失效或者淘汰的醫(yī)療器械。 按標準要求進行外來器械的回收、清洗、核對、檢查、包裝、滅菌與發(fā)放工作。植入物發(fā)放要求：必須每批次做生物監(jiān)測，合格后才可發(fā)放使用，緊急情況下（急診手術）要使用植入物時，憑第5類化學指示物合格作為提前發(fā)放標識。落實職業(yè)防護措施，按要求穿戴防護用品。工作結束后做好記錄、消毒、整理、交接等工作。 嚴禁一切與工作無關的物品進入該區(qū)，該區(qū)使用車輛不得與其他各區(qū)車輛混用。并注意嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。 各類常規(guī)物品和搶救物品應保持一定基數(shù)，及時補充，保證無菌物品的數(shù)量和質量，保證隨時供應。無菌物品與污染物品分別使用專用車輛、容器，潔污嚴格分開；按指定路線、專人、專車、下收、下送。醫(yī)院感染管理制度 嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)，采用由“污”到“潔”的流水作業(yè)方式布局，清潔區(qū)與污染區(qū)采取單線行走，不可逆行。無菌物品存放間及包裝間每日濕式打掃及擦拭2次，空氣消毒1次，每周徹底大掃除1次，其他區(qū)域每月徹底大掃除1次。 嚴格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度。一次性無菌醫(yī)療用品撤除外包裝后方可進入無菌物品存放區(qū)。滅菌包必須符合相關要求：硬質容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無紡布等符合GB/T19633的要求。滅菌包之間應留縫隙，宜將同類材質的器械、器具和物品，置于同一批次進行滅菌。認真做好醫(yī)院感染管理監(jiān)測工作① 對高壓蒸汽滅菌器定時進行工藝監(jiān)測及滅菌效果監(jiān)測：每日滅菌前須空鍋做BD試驗，每周進行生物監(jiān)測1次；過氧化氫等離子滅菌器每天進行生物監(jiān)測1次；環(huán)氧乙烷滅菌器每天進行生物監(jiān)測1次。④ 對于器械器具和物品的清洗質量進行日常監(jiān)測、定期抽查，每月至少隨機抽查35個待滅菌包內全部物品的清洗質量。⑧ 設供應室醫(yī)院感染管理工作記錄，上述檢（監(jiān)）測結果均需記錄于該工作記錄中，并與原始檢測報告單一同存檔備查，保留期≥3年。 各區(qū)組長負責本區(qū)域的環(huán)節(jié)質控，發(fā)現(xiàn)問題及時找出原因，在廣泛聽取本組成員意見的基礎上，提出整改措施和建議，及時整改。 物理監(jiān)測不合格的無菌物品不得發(fā)放，并應分析原因進行改進，直到監(jiān)測結果符合要求方可發(fā)放。 若臨床使用同一時間處理的滅菌物品出現(xiàn)多個感染病例，提出疑問時，應立即召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，查找原因，重新處理，再次進行相應檢測。 負責檢驗人員判斷為輸液反應原因時，可根據(jù)需要抽檢消毒供應中心同批號的樣品，進行檢驗。 臨床科室建立熱源反應登記本，每月上報醫(yī)務科和院領導。環(huán)氧乙烷滅菌器應每批次進行生物監(jiān)測。每日監(jiān)測化學消毒液的濃度、每季度監(jiān)測化學消毒劑的消毒效果。貴重、大型設備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自動清洗消毒器等應每半年申報設備維修部門檢修1次。脈動真空滅菌器管理制度消毒員持證上崗，有高度的責任感，遵守操作規(guī)程。按規(guī)范要求進行物品裝載及卸載，確保滅菌效果及無菌物品質量。其他器械、機器保持性能良好，無特殊情況下半年至一年檢修一次，發(fā)生故障及時檢修，車子每周擦油一次。每臺儀器均有專人保管，制定各類儀器的使用、保養(yǎng)、和維修的程序在規(guī)定期限內做好保養(yǎng)、校正，以保證儀器的可靠性。每臺儀器設備每次使用、維修及保養(yǎng)都應有使用記錄和維修保養(yǎng)記錄以便查考。常規(guī)保養(yǎng)指每天開始工作前和結束工作后規(guī)定做的保養(yǎng)工作，預防性保養(yǎng)指定期（一周、一日）做的保養(yǎng)工作、有些零配件，材料雖然沒有出現(xiàn)損傷現(xiàn)象，有時亦要定期更換。BD試驗合格后方可使用。滅菌器定期校驗管理制度 壓力蒸汽滅菌器每日開機前，消毒員檢查、清洗腔體的排放過濾網，清潔布擦拭腔體內壁和外部。 每年由專用設備技術人員清洗所有過濾器（網）、檢查真空泵、所有電器連接螺釘?shù)乃删o度一次，運行所有程序，檢查壓力、溫度和指示燈的功能，記錄并保留試驗數(shù)據(jù)。物資管理制度 消毒供應中心作為醫(yī)院特殊物資供應部門，做好物資成本核算是控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費用的重要環(huán)節(jié)。領取、保管、賠償、保養(yǎng)制度 消毒供應中心由專人負責領取、一次性使用物品及可重復使用物品的保管、保養(yǎng)和驗收。壓力蒸汽滅菌器每年由市技術監(jiān)督局校驗一次，并存檔于設備科。 必須具有有效證件。 根據(jù)需要有計劃申購，不可積壓太多、太久，避免過期浪費。使用過程中發(fā)生不良事件時，必須立即停止使用，并報告醫(yī)院感染管理部門和護理部，及時取樣送檢，詳細記錄發(fā)生時間、產品種類、受害者的臨床表現(xiàn)、結局，所涉及的生產單位及供貨單位等，不得自行作退貨、換貨處理。發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理部門報告。醫(yī)院使用的所有一次性醫(yī)療用品有醫(yī)院感染科抽樣監(jiān)測結果。 購進的一次性使用包裝材料必須驗證資質，產品有效期。 按時上、下班，不遲到，不早退。 上班時間不準帶小孩。未保證質量扣10元/次，