【正文】 治術(shù)未能去除者。 ，主要適用于色素堆積較厚者。 ，如乙肝表面抗原陽(yáng)性、肺結(jié)核患者等不宜用超聲潔牙機(jī)潔治（可用手用器械）。使用時(shí)功率不宜過(guò)大。 （ 5）對(duì)于牙石較多、炎癥較重、一次清除難徹底者，有必要進(jìn)行二次潔治，并可局部上藥。 （ 3）使用過(guò)程中，應(yīng)使工作尖與牙面成 10。刀刃的工作面與牙面應(yīng)成 80。 4．急性壞死潰瘍性牙周病?？趦?nèi)一些大手術(shù)前需要先做潔治，以消除感染隱患和一過(guò)性菌血癥。 【適應(yīng)證】 牙齦炎、牙周炎。 2．指導(dǎo)菌斑控制的有效方法 ,重點(diǎn)清除牙頸緣和鄰面的菌斑。若發(fā)生超填，在無(wú)癥狀情況下可不予處理，有癥狀情況下給予消炎止痛藥，在根尖周組織反應(yīng)消失后永久修復(fù)；如仍不能治愈者，可用根尖手術(shù)取出超填牙膠尖并做根尖倒充填。根管預(yù)備時(shí)用橡皮障隔濕法或給器械栓上安全線，可以有效地防止誤吸或誤吞。 ，均應(yīng)向患者講清術(shù)中或術(shù)后根尖周組織發(fā)生反應(yīng)的可能性和處理辦法。 ，不應(yīng)做根管預(yù)備。 充填牙膠尖：使用惻方加壓、垂直加壓、固核載體插人技術(shù)或熱塑牙膠注射 技術(shù)等方法充填根管。 （ 2）檢査工作長(zhǎng)度：用有工作長(zhǎng)度標(biāo)記的主銼，探查是否能順利到達(dá)工作長(zhǎng)度。干燥根 管后，將浸有藥液的棉捻放在根管內(nèi)，用暫封劑封閉窩洞。 第 4 步：逐步向根尖方向預(yù)備，完成根管尖 1/3 的預(yù)備。 (2）根向預(yù)備技術(shù)（ crowndown technique)。 (1）逐步后退法（ stepback technique)又稱(chēng)后退臺(tái)階法。 【操作程序及方法】 1. 開(kāi)髓、拔髓參見(jiàn)本章“開(kāi)髓拔髓術(shù)”和本章“牙髓失活法”。 。 ，必須及時(shí)處理。 (4)嚴(yán)格按醫(yī)囑復(fù)診。 ，也可選用牙髓失活法。 ，厚約 ，避免蓋髓劑沾在洞壁。 ，涂敷蓋髓劑于近髓區(qū)。 3，牙體預(yù)備后，洞底近髄或牙面極敏感的窩洞和牙面。 5，暫封劑封閉窩洞時(shí)避免壓力過(guò)大。 【注意事項(xiàng)】 1. 治療要求嚴(yán)格的無(wú)菌操作，所用器材均應(yīng)為消毒用品。 ，沖洗、棉球干燥窩洞。 直接蓋髄術(shù) 【適應(yīng)證】 .穿髓孔直徑＜ 的恒牙。根尖周炎麻醉應(yīng)避開(kāi)腫脹部 位 3，開(kāi)髓和拔髓的注意事項(xiàng)參見(jiàn)本章 十七、開(kāi)髓拔髓術(shù) 。 8，使用止痛藥止痛。 、拔髓，根管沖洗、開(kāi)放。 。 。 活髓變色牙漂白術(shù) 【適應(yīng)證】 釉質(zhì)完整無(wú)缺損的輕、中度氟斑牙和四環(huán)索牙。 (1)清潔、隔濕、干燥。 （ 2） 將浸滿(mǎn)氟化鈉類(lèi)藥物的棉球用力涂擦過(guò)敏點(diǎn)，重復(fù) 23 次。 5，墊底近髓郎分應(yīng)做相應(yīng)的墊底。 根據(jù)缺損范圍、部位及承受咬合力的大小，確定固位釘?shù)臄?shù)目、直徑及釘?shù)牢恢煤螅门c釘配套的麻花鉆制作釘?shù)馈? 牙體組織大面 積缺損修復(fù)術(shù) 【適應(yīng)證】 。 、細(xì)砂片打磨，橡皮輪或細(xì)絨輪蘸打磨膏拋光。 小刷子蘸粘接劑均勻涂布整個(gè)洞壁，光照 1020s。 2. 清洗 淸洗窩洞、隔濕。 容修復(fù)。 5．溫度測(cè)試法誘導(dǎo)患牙出現(xiàn)激發(fā)痛且延續(xù)時(shí)，才有明確的診斷價(jià)值。 【注意事項(xiàng)】 。 (1)隔濕。 【操作程序及方法】 （ 1）向患者詳細(xì)說(shuō)明檢査方法及其可能 的反應(yīng)，取得患者的充分合作。 ，應(yīng)根據(jù)情況選用。 【操作程序及方法】 、干燥。 ，應(yīng)根據(jù)情況選用。 ，使用對(duì)牙髓有刺激性的修復(fù)材料時(shí) ，患牙對(duì)外界剌激敏感，需隔絕刺激時(shí)。 。 （ 5）安裝橡皮障架，固定和支撐 橡皮障?！?1〕 選擇合適大小的橡皮障?？谇豢瞥Ｓ眉夹g(shù)操作規(guī)范 隔濕技術(shù) 【適應(yīng)證】 須進(jìn)行牙體牙髓病治療的患牙。 （ 2）根據(jù)患牙的位置，比照打孔標(biāo)記版，用打孔器在橡皮障上打出對(duì)應(yīng)牙齒大 小的孔徑。 （ 6） 在患者口腔內(nèi)和隔離區(qū)均需用吸涎器。 。 【操作程序及方法】 、干燥。 墊 底 【適應(yīng)證】 。 ，要求墊平。 3.^深的窩洞需墊雙層，一般第一層墊氧化鋅丁香油酚粘固劑或氫氧化鈣糊劑，第二層墊磷酸鋅粘固劑，若用聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑也可墊一層， 但近髓時(shí)仍需氫氧化鈣糊劑墊底。 （ 2）隔濕。 （ 2）使用牙髄活力測(cè)試器檢查正常牙及患牙對(duì)電刺激的反應(yīng)。 2．注意不要損傷牙周和黏膜組織，尤其是熱試法時(shí)。 復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)術(shù) 【適應(yīng)證】 I、 III、 IV 類(lèi)窩洞的修復(fù)。 。 洞深達(dá)牙本質(zhì)層的窩洞應(yīng)襯洞和（或 )墊底。 ，分層固化，每次光照 4060s。 【注意事項(xiàng)】 1， 注意勿用洞漆和含酚類(lèi)物質(zhì)的材料，以免影響樹(shù)脂的聚合。 ，難以預(yù)備固位形。一般缺一個(gè)牙尖用 1 個(gè)釘 ,邊緣嵴缺損用 2 個(gè)釘 ,后牙全冠缺損用 45 個(gè)釘；后牙多選用直徑大的，前牙選直徑小的；釘?shù)牢恢脩?yīng)在軸角區(qū)釉牙本質(zhì)界處的牙本質(zhì)中， 距釉質(zhì)牙本質(zhì)界至少 ，距洞壁至少 ；釘?shù)赖姆较驊?yīng)與牙表面平行，以防止側(cè)壁穿通；釘?shù)郎疃纫话銘?yīng)在牙本質(zhì)和修復(fù)體中各 2mm。 6，充填具體方法參考本章“銀汞合金修復(fù)術(shù)”和本章“復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)術(shù)” 【注意事項(xiàng)】 釘?shù)乐?備時(shí)要注意保護(hù)牙髓。 2，牙本質(zhì)粘結(jié)劑類(lèi)制劑脫敏法 (1）清潔、隔濕、干燥。 〔 2〕用熱敏劑處理過(guò)敏點(diǎn)。 【操作程序及方法】 1，清潔、隔濕、千燥。 【注意事項(xiàng)】 1，注意保護(hù)牙齦。 【操作程序及方法】 。 ，切口達(dá)骨面，可探及骨面破壞部位，生理鹽水沖洗、置引流條。根尖周炎給予抗炎類(lèi)藥物，必要時(shí)局部敷消腫藥。 ，開(kāi)髄孔應(yīng)有足夠大。 ，冠折露髓。 ，涂敷蓋髓劑于穿髓區(qū)。 2. 牙面消毒用 75％的乙醇，沖洗窩洞用等滲鹽水。 6，復(fù)診時(shí)出現(xiàn)牙髓炎癥狀改做牙髓治療。 。 。 4，做診斷性治療時(shí)，必須給患者明確的醫(yī)囑。 (1)去凈腐質(zhì)并看清穿髓孔、隔濕并干燥窩洞。 【注意事項(xiàng)】 ，應(yīng)能見(jiàn)到穿髓孔；鄰面洞封失活劑時(shí)，必須先止住牙齦出血， 暫封劑中等軟度，封壓時(shí)不使失活劑移位。取出失活劑，刮除壞死組織，直至牙 齦流出鮮血并有感覺(jué)為止，大量等滲鹽水沖洗，燒傷處敷以碘制劑。 。 2. 確定工作長(zhǎng)度。 第 1 步 :預(yù)備根管的尖部，形成根尖屏障。 第 1 步：探查根管中上 2/3。 在整個(gè)預(yù)備過(guò)程中，應(yīng)使用沖洗液反復(fù)沖洗根管并潤(rùn)滑根管壁。后牙也可在髓腔內(nèi)放浸 有藥液的棉球。 （ 3）試主牙膠尖 :選擇與主挫相同型號(hào)的牙膠尖，標(biāo)記出工作長(zhǎng)度，若正好插人根管達(dá)根尖狹窄部，抽出時(shí)覺(jué)略有阻力則為合適的主牙膠尖，取出備用；若未達(dá)或超出工作長(zhǎng)度，則換不同型號(hào)的牙膠尖或剪去牙膠尖超過(guò)長(zhǎng)度的根尖部，再次放人根管內(nèi)比試。 6， X 線片檢查根充情況。 。 ，表現(xiàn)為劇烈的疼痛、腫脹等。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即請(qǐng)耳鼻咽喉科急診處理；若發(fā)生誤吞，應(yīng)住院觀察，問(wèn)明患者胃腸疾病史，做 X 線檢査，吃富含纖維食物，禁用瀉藥，追蹤大便排出的誤吞器械，并向患者及其家屬顯示。 1 菌斑控制 在醫(yī)生的指導(dǎo)下，使患者掌握消除菌斑和防止菌斑再堆積的方法，以達(dá)到消除 病 因、防止疾病復(fù)發(fā)、維持長(zhǎng)期療效的目的。根據(jù)不同的情況，選用牙簽、牙線、牙間 隙刷等來(lái)清除牙齒鄰面的菌斑。 預(yù)防性治療。 【禁忌證】 凝血機(jī)制障礙者。只去除大塊的牙石，待急性期后再進(jìn) 行徹底的潔治。 角。 15。 （ 6）有條件者潔治后應(yīng)用橡皮輪拋光牙面，以延遲菌斑的再附著 。 【注意事項(xiàng)】 ，如心血管疾病、糖尿病等。體內(nèi)裝有電子器件，如心臟起搏器等的患者，禁用超聲潔牙機(jī)潔治。對(duì)口腔黏膜有糜爛、潰破等病損者禁用噴砂拋光。 【禁忌證】 。 ，齦下刮治可在局麻下進(jìn)行。 ，兩者要配合 使用。 。 【操作程序及方法】 牙合 檢查的方法，確定早接觸或 牙合 干擾的牙齒和部位。 牙合 的磨改應(yīng)兼顧工作側(cè)和非工作側(cè)，盡量磨上后牙頰尖的 牙合 斜面和下后牙舌尖的 牙合 斜面，以免降低工作尖面影響正中 牙合 關(guān)系。 ，一次不宜磨牙太多，如牙位多，可分次磨改，磨改后觀察數(shù)天可復(fù)查效果?？煞謺簳r(shí)性?shī)A板和永久性?shī)A板，后者參見(jiàn)第六章 口腔修復(fù) 等有關(guān)內(nèi)容。 ，一般固定 8 周后可拆除。 ，可在結(jié)扎鋼絲表面涂以薄層復(fù)合樹(shù)脂，遮蓋住唇而鋼絲顏色即可。 3．結(jié)扎固定后，宜定時(shí)復(fù)查，進(jìn)行必要的調(diào)整。 ，有齦片覆蓋影響清潔者。 。 12mm 處呈 450角做外斜切口，切透牙齦和齦乳頭。 【注意事項(xiàng)】 ，以免術(shù)中出血不易止住。術(shù)后保持口腔衛(wèi)生對(duì)防止復(fù)發(fā)至關(guān)重要，應(yīng)在術(shù)前向患者說(shuō)明。 2．牙周 牙髓聯(lián)合病變，有一根明顯受累，經(jīng)牙髓治療無(wú)效者。 【禁忌證】 1．余留牙根短且支持組織不足，或有根尖周病變未治愈者。 【操作程序及方法】 1．術(shù)前患牙應(yīng)做完善的根管充填，調(diào) 牙合 消除 牙合 創(chuàng)傷。 5．?dāng)嗝娴母芴巶涠?，用銀汞合金倒充填。可用于各種類(lèi)型的根尖周炎。 【操作程序及方法】 1 去除齲壞組織、制備洞型、揭去髓室頂。 5 3 天后若無(wú)癥狀，去除原封藥，沖洗、吸干，在防濕的條件下，將根管充填材料導(dǎo)人根管內(nèi)或加壓注人根管內(nèi)，墊底，修復(fù)。 3 術(shù)前須攝 X 線片，了解 根尖周病變和牙根吸收情況。 4．隱裂牙、牙根縱裂及創(chuàng)傷性磨牙根折者。 8．阻生牙 常發(fā)生冠周炎或引起鄰牙牙根吸收、齲壞 者。 11．滯留乳牙 影響恒牙萌出者應(yīng)拔除。 14．骨折累及的牙 骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷治療是否需要，以及牙本身的情況決定去除或保留。如必須拔牙，需經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生全面檢查并密切合作。（ 5）有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿 斯綜合征病史者。（ 2）白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：周?chē)准?xì)胞 4 109/L（ 4 000/mm3），粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) 1 109/L（ 1 000/mm3），中性粒細(xì)胞 1 109/L（ 1 000/mm3）時(shí)，應(yīng)避免拔牙。（ 4）惡性淋巴瘤：必須拔牙時(shí)應(yīng)與有關(guān)專(zhuān)家配合，并在治療有效，病情穩(wěn)定后方可進(jìn)行。血友病患者如必須拔牙時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充血漿因子Ⅷ。接受胰島素治療者，拔牙最好在早餐后 1～ 2h 進(jìn)行。慢性肝炎肝功能有明顯損害 者拔牙應(yīng)慎重，肝功能異常者拔牙術(shù)前 2~3d 應(yīng)給予足量維生素 K 及維生素 C，并給其他保肝藥物，術(shù)后繼續(xù)給予，術(shù)中還應(yīng)加用局部止血藥物。 l0．口腔頜面部感染急性期 急性炎癥期應(yīng)根據(jù)具體情況慎重決定。對(duì)位于已經(jīng)過(guò)放療照射 區(qū)內(nèi)的患牙拔除，應(yīng)持慎重態(tài)度。 13．長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素治療 此類(lèi)患者的拔牙應(yīng)與專(zhuān)科醫(yī)師合作進(jìn)行。 15．其他 其他原因不宜拔牙者。女性患者注意妊娠期和月經(jīng)期。（ 3）患者體位：拔牙時(shí)患者多采用坐位。（ 4）手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備：使用消毒滅菌的器械和敷料，拔牙術(shù)區(qū)常規(guī)消毒；拔除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手術(shù)，口周和面部的皮膚應(yīng)予消毒，鋪巾。 3．基本方法和操作步驟（ 1）仔細(xì)分離牙齦。注意核對(duì)牙位，勿傷及鄰牙。扭轉(zhuǎn)拔牙，適用于根為圓錐形的牙拔除，如上頜前牙。以刮匙探查牙槽窩，如有異物（牙石、殘片等）或肉芽腫等應(yīng)及時(shí)刮除。