【正文】 同時鼓勵社會團(tuán)體和個人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。 （三 ） 、 中國 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制 度的 探索與實(shí)踐 2020 年 12 月 28 日，《中華人民共和國農(nóng)業(yè)法 (修訂草案 )》經(jīng)九屆人大第31 次會議審議通過【 3】 ，新修訂的《農(nóng)業(yè)法》規(guī)定 :“國家鼓勵支持農(nóng)民鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保障形式，提高農(nóng)民健康水平。 1998 年，衛(wèi)生部進(jìn)行“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有 %，其中合作醫(yī)療的比重僅為 %，雖然 這個數(shù)字比 80 年代末%有了一定程度的提高，但與 70 年代 90%以上的合作醫(yī)療覆蓋率相比，差距依然很大。 1997 年 1 月，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改 革與發(fā)展的決定》中，提出要“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度’【２】 。 90年代初期，“僅存的合作醫(yī)療主要分布在上海和蘇南地區(qū)”，被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)唯一范例”的中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨消亡的危險(xiǎn)。到 1980 年，全國農(nóng)村約有 90%的行政村 (生產(chǎn)大隊(duì) )實(shí)行合作醫(yī)療制度，“合作醫(yī)療” (制度 )與合作社的“保健站” (機(jī)構(gòu) )及數(shù)量巨大的“赤腳醫(yī)生”隊(duì)伍 (人員 )一起，成為解決我國農(nóng)村缺醫(yī)少藥的三大法寶。國民經(jīng)濟(jì)恢復(fù)后農(nóng)村合作醫(yī)療制度在一些地區(qū)逐漸恢復(fù)， 1965 年 9 月中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，強(qiáng) 調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，極大地推動了農(nóng)村合作醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展。1960 年 2 月 2 日，中共中央轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生工作現(xiàn)場會議的報(bào)告》，稱這一制度為集體醫(yī)療保健制度。在自愿原則下，每個農(nóng)民每年繳納二角錢的“保健費(fèi)”，免費(fèi)享受預(yù)防保健服務(wù)，患者治療免收掛號、出診費(fèi)等。新中國 成立后，一些地方在土地改革后農(nóng)業(yè)互助合作運(yùn)動的啟發(fā)下，由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦了具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站。 建國后農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展 1952 年前后，東北各省為解決廣大農(nóng)村無醫(yī)無藥問題，積極提倡采用合作制和群眾集資 入 股的形式興辦醫(yī)藥合作社或衛(wèi)生所。 1923 年，河北定縣逐步建立的一種縣單位三級衛(wèi)生保健制度。 （二 ） 、中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷程 按照通常的提法，“合作醫(yī)療制度”是一種以合作社為組織形式的集體醫(yī)療保健制度，其主要特點(diǎn)是會員每年繳納一定的保健費(fèi)，形成合作醫(yī)療基金，會員看病時享受一定比例的折扣。與私人產(chǎn)品相比，公共產(chǎn)品具有效用的不可分割性、消費(fèi)的競爭性和受益的非排他性等特征，而不完全具有非競爭性和非排他性的就是準(zhǔn)公共產(chǎn)品。中國共產(chǎn)黨和中國政府一貫重視政策的利益實(shí)現(xiàn)和利益的分配問 4 題。公共產(chǎn)品無論是采用公共生產(chǎn)、公共提供，還是采用私人生產(chǎn)，公共提供方式，其結(jié)果是生產(chǎn)公共產(chǎn)品的費(fèi)用完全由政府負(fù)擔(dān)，亦即財(cái)政撥款。這樣，消費(fèi)者必須通過付款才能獲得消費(fèi)權(quán)。例如，國家可以將制片商已經(jīng)拍好的電視片購買過來，在電視臺播放。 公共產(chǎn)品生產(chǎn)和供給的方式有三種： 第一，公共生產(chǎn)，公共提供這種情況是指由公共部門生產(chǎn)出公共產(chǎn)品，然 3 后，由公共部門向社會提供（包括物品和勞務(wù)）。 公共產(chǎn)品是私人產(chǎn)品的對稱，是指具有消費(fèi)或使用上的非競爭性和受益上的非排他性的產(chǎn)品。 需要我們根據(jù)目前農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)律和特點(diǎn)，建立起科學(xué)的籌資、補(bǔ)償、管理和監(jiān)督機(jī)制，使這項(xiàng)改革順利開展下去 。從 2020 年 1 月國務(wù)院辦公廳發(fā)出了《關(guān)于建立新型 2 農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》開始在全國部分地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)以來，這項(xiàng)制度緩解了農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”的狀況。 農(nóng)村是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，也是最薄弱的環(huán)節(jié)。社會建設(shè)與人民幸福安康息息相關(guān)，健康是最大的民生。合作醫(yī)療作為建國后在農(nóng)村大面積實(shí)施的基本醫(yī)療保障制度，曾初步解決了數(shù)億農(nóng)民的就醫(yī)問題。 1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行中存在 的 問題及對策 一 、 緒論 我國是一個農(nóng)業(yè)大國，有將近 10 億農(nóng)民，約占世界人口的六分之一。但改革開放以來，隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的建立，農(nóng)村合作醫(yī)療制度受諸多因素的影響而逐漸陷人困境 ，絕大部分農(nóng)民變成了毫無公共醫(yī)療保障的群體。 改善民生就要搞好全社會的醫(yī)療衛(wèi)生工作?？床‰y、看病貴，因病致貧，因病返貧的現(xiàn)象在農(nóng)村表現(xiàn)尤為突出。從目 前情況 看，試點(diǎn)工作進(jìn)展順利，試點(diǎn)地區(qū)的農(nóng)民得到了實(shí)實(shí)在在的好處 。 關(guān)于此問題，學(xué)術(shù)界已有比較深入的研究，涉 及經(jīng)濟(jì)、政治等學(xué)科，本文將從公共管理的學(xué)科視角來進(jìn)行研究和探討，目的是為解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí) 行中存在的問題提供參考。公共產(chǎn)品可分為純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品（即混合品兩類）。所謂公共提供，首先是指這些公共產(chǎn)品是由公共部門供給的，其次它是一種以不收費(fèi)的方式來提供公共產(chǎn)品的。甚至武器和軍事裝備也由私人部門生產(chǎn)，然后由政府采購來的。例如，對于醫(yī)療產(chǎn)品既可以采取政府供給方式，也 可以采取政府供給、個人付費(fèi)方式，此外，自來水、電、煤氣等，也都可以采取收費(fèi)方式來供給。公共產(chǎn)品若是采用混合提供的方式，則其生產(chǎn)成本將由政府和受益的企業(yè)或個人共同分擔(dān)。農(nóng)村公共產(chǎn)品有效供給不足已經(jīng)成為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的瓶頸，在對農(nóng)民這一龐大的利益群體的醫(yī)療衛(wèi)生的制度設(shè)計(jì)方面還存在一些問題。根據(jù)公共經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，農(nóng)村公共產(chǎn)品是指在農(nóng)村范圍內(nèi)，滿足農(nóng)民居住生產(chǎn)生活需要的，消費(fèi)上具有非競爭性、受益上具有非排他性的各類物質(zhì)或服務(wù)產(chǎn)品，它涉及農(nóng)村公共設(shè)施、公共事業(yè)、社會福利等各個領(lǐng)域。從本質(zhì)上看，“合作醫(yī)療”的核心就是“合作 +醫(yī)療”，以“合作”的形式，來實(shí)施“醫(yī)療保健”。 5 抗戰(zhàn)前的 1936 年，江蘇無錫惠北實(shí)驗(yàn)區(qū)小園里村開展了“農(nóng)村合作醫(yī)療”鄉(xiāng)村保健村實(shí)驗(yàn)。當(dāng)年，東北地區(qū) 1200個農(nóng)村衛(wèi)生所中，合作社辦的農(nóng)村衛(wèi)生所有 85 個，群眾集資辦的農(nóng)村衛(wèi)生所有 225 個，二者占東北農(nóng)村衛(wèi)生所總數(shù)的 %。 1955 年初，山西省高平縣 山鄉(xiāng)最早實(shí)行“醫(yī)社結(jié)合”，采取社員群眾出“保健費(fèi)”和生產(chǎn)合作社提供“公益金”補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，建立了有別于此前實(shí)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。衛(wèi)生部以其 “無病早防、有病早治、省工省錢、方便可靠”的優(yōu)點(diǎn)肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并逐漸推廣。 1958 年“人民公社化”運(yùn)動開 展后農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展較快，但由于“大躍進(jìn)”、“人民公社化運(yùn)動”及三年自然災(zāi)害帶來的經(jīng)濟(jì)困難，集體經(jīng)濟(jì)難以承擔(dān)合作醫(yī)療的費(fèi)用，農(nóng)民也無力繳納保健費(fèi)，對農(nóng)村合作醫(yī)療制度造成了很大沖擊。 農(nóng)村合作醫(yī)療制度的普及是在“文化大革命”時期。 農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的 解體 7 20 世紀(jì) 70 年代開始的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革首先沖擊了村級衛(wèi)生組織，改變了村衛(wèi)生室的經(jīng)營方式。 20世紀(jì) 90年代農(nóng)村合作醫(yī)療 制度重建 的困境 20 世紀(jì) 90 年代以來，黨和政府為了扭轉(zhuǎn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的頹廢局面，在加大投資改造公共衛(wèi)生保健設(shè)施和整頓醫(yī)藥市場的同時，寄希望于改革和重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度。為貫徹上述決定，衛(wèi)生部等部門于 1997 年 3 月向國務(wù)院提交了《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見》，國務(wù)院于 5 月批轉(zhuǎn)了 這個意見，在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復(fù)發(fā)展，但過程雖然熱鬧，結(jié)果并不理想。這說明農(nóng)村合作醫(yī)療制度的作用大大下降，多數(shù)農(nóng)村居民失去了社會或社區(qū)提供的集體醫(yī)療保障，家庭保障和自我保障成為主要手段?！敝链?，發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度有法可依了。 新農(nóng)合制度框架及 運(yùn)行機(jī)制基本形成 9 試點(diǎn)之初的主要目標(biāo)和任務(wù)是，研究和探索適應(yīng) 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的、農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力、醫(yī)療服務(wù)供需狀況的新農(nóng)合政策措施、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管方式，為全面建立新農(nóng)合制度提供經(jīng)驗(yàn)。 新農(nóng)合具有了廣泛的社會基礎(chǔ) 近五年來，新農(nóng)合覆蓋面逐年擴(kuò)大，截止 2020 年底，已達(dá)全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的 51%；參合農(nóng)民逐年增加，已達(dá) 億人；受益面逐步擴(kuò)大，補(bǔ)償農(nóng)民 億人次；補(bǔ)償金額逐年增長，累計(jì)補(bǔ)償 242 億元。新農(nóng)合已受到廣大農(nóng)民群眾的普遍歡迎，得到社會各界的廣泛認(rèn)可。一方面，參合農(nóng)民看病就醫(yī)有了一定保障，激活并釋放了農(nóng)民的醫(yī)療需求。應(yīng)該說， 政府花錢買了一個好機(jī)制，新農(nóng)合為政府衛(wèi)生資源的有效投放搭建了制度平臺。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因是多方面的 ， 從主觀上看是農(nóng)民健康觀念、互助共濟(jì)觀念以及風(fēng)險(xiǎn)觀念淡薄 ， 對新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的穩(wěn)定性和管理者不信任。另外 ， 由于農(nóng)村長期以來的工作方式造成干群關(guān)系緊張 ， 而且大多數(shù)農(nóng)民對新 11 型農(nóng)村合作醫(yī)療缺乏感性認(rèn)識 ， 再加上參加合作醫(yī)療需要農(nóng)民交納一定數(shù)額的資金 ， 所以對參加合作醫(yī)療興趣不高。全國農(nóng)村外出打工人員占農(nóng)村勞動力的 %以上 ； 外流人口多 ,尤其邊遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村 ，有的村人口還不到原人口的 10%， 且 大多數(shù)是舉家外遷； 加上有些報(bào)銷補(bǔ)償過程中手續(xù)煩瑣 ， 并且較低的受益面和較低的補(bǔ)償比例又使很多人覺得參加合作醫(yī)療的意義不大 ， 因此 ， 發(fā)動農(nóng)民自愿參加合作醫(yī)療困難很大 ， 致使合作醫(yī)療籌資困難 ， 直接導(dǎo)致試點(diǎn) 區(qū)籌資總額不大 ， 廣大中西部地區(qū) ， 合作醫(yī)療在資金籌集上有的連最低標(biāo)準(zhǔn)也達(dá)不到 ， 30%以上的村不能實(shí)行合作醫(yī)療 ， 即使有中央政府的資助 ， 資金的可持續(xù)性也難以保障 ， 影響了基金的健康持續(xù)發(fā)展。另一方面 ， 試點(diǎn)地區(qū)各級政府都成立了一套相應(yīng)的新農(nóng) 12 合管理機(jī)構(gòu) ， 管理人員和辦公經(jīng)費(fèi)都列入財(cái)政預(yù)算。還有一個方面 ， 在某些貧困地區(qū)的試點(diǎn) ， 信息化建設(shè)滯后 ， 它們均采用手工操作將大量參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民的相關(guān)資料造冊登記 ， 效率低 ， 也導(dǎo)致補(bǔ)助審時查閱資料費(fèi)時費(fèi)力 ， 給農(nóng)民報(bào)銷帶來很大不便 ， 而且人為因素也比較大。再次 ， 財(cái)政困難 ， 縣級政府補(bǔ)助資金捉襟見肘。結(jié)果導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療工作擺不上各級黨委、政府的議事日程 ， 納不進(jìn)黨委、政府的工作目標(biāo) ， 更沒有制定相應(yīng)切實(shí)可行的配套政策。個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)班子松散 ， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)一換屆 ， 合作醫(yī)療工作受干擾 ，村委會的農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員也會隨著村委會的改選而變化 ，出現(xiàn)了農(nóng)民想?yún)⒑蠀s無處交錢辦， 或者農(nóng)民交錢很長時間后合作醫(yī)療證遲遲不發(fā)的怪現(xiàn)象。“對能報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)金額是怎樣計(jì)算的” ， 70%的農(nóng)戶回答“有點(diǎn)清楚”或“不清楚”。 衛(wèi)生技術(shù)力量嚴(yán)重不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)整體不高。安徽省滁州市 8 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中共有從業(yè)人員 232 人 ， 其中具有高級職稱的僅占 %， 具有中級職稱的占 %， 具有初級職稱的占 %，其他人員占 24%。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為不規(guī)范 ， 醫(yī)療 費(fèi)用居高不下。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追 逐利益故意作為的空間很大 ， 如通過提高復(fù)診率重復(fù)住院率、大處方、小病大治、亂檢查、提高藥品價格、增加特殊用藥和特殊檢查等 ， 以增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入 ,獲取較多收益。而且 ， 定點(diǎn)合作醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的藥品價格高于市場藥店 ， 農(nóng)民反映較為強(qiáng)烈。在有的地方 ， 合作醫(yī)療實(shí)行后 ， 農(nóng)村患者可報(bào)銷的部分被上漲的醫(yī)療費(fèi)用抵消了。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級 ， 僅有醫(yī)療條件較差的衛(wèi)生院 ， 沒有其它的衛(wèi)生機(jī)構(gòu) ， 甚至連計(jì)劃 16 生育指導(dǎo)站也沒有。只要是公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu) ， 服務(wù)差、價格高也可借新型合作醫(yī)療政策得到一部分市場份額 ， 特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 ， 以往在市場競爭中處于劣勢 ， 由于新政策的傾斜便起死回生 ， 這就保護(hù)了落后的公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu) ，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率的提高。最常住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是縣醫(yī)院 ， 占住院病人的%， 其次是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 ， 占 %。這就造成很多農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入了“缺人才 —發(fā)展緩慢 — 經(jīng)營困難 — 更缺人才”的惡性循環(huán)。衛(wèi)生部門所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦類型 ， 經(jīng)辦人員多數(shù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員 ， 同時 ， 由于合作醫(yī)療基金只設(shè)一個賬戶 ， 基金收支都由衛(wèi)生部門經(jīng)辦。商業(yè)保險(xiǎn)公司代理結(jié)算業(yè)務(wù)類型也屬于第三方付費(fèi) ， 同樣對醫(yī)療行為約束作用較弱。 醫(yī)療補(bǔ)償政策值得再推敲 如前 所述 ， 目前合作醫(yī)療補(bǔ)償主要有單純大病統(tǒng)籌 (住院和門診大額費(fèi)用 )和大病、小病兼顧 (既補(bǔ)住院又補(bǔ)門診費(fèi)用 )兩種類型。同時由于堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加 ， 很多農(nóng)民對合作醫(yī)療的信任度不足 ， 部分農(nóng)民尤其是青壯年人群缺乏患病的風(fēng)險(xiǎn)意識 ， 還有部分特困群眾確實(shí)無力繳納參合資金 ， 這些都導(dǎo)致參加合作醫(yī)療的群體多數(shù)是有現(xiàn)實(shí)醫(yī)療需求、患病風(fēng)險(xiǎn)較高和相對富裕的農(nóng)民。而且 ，保障目標(biāo)定位為保大病 ， 事實(shí)上放棄了對大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任 ，也不可能獲得良好的投入績效。對廣大參合農(nóng)民來說，患大病的概率很小，輕病、小病得不到補(bǔ)償，仍然是自費(fèi)醫(yī)療 [3]。 此外 ， 大病為主的保障方式導(dǎo)致“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險(xiǎn)。住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式缺點(diǎn)是在按比例報(bào)銷時 ， 手續(xù)麻煩 ， 除非建立了計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng) ， 不然很難做到即時即報(bào)?；疾∞r(nóng)民在