【正文】 。服務(wù)理念：確立以患者這中心的服務(wù)宗旨，培植患者至上、患者無(wú)錯(cuò)、患者滿(mǎn)意的服務(wù)理念。熱情體貼、認(rèn)真負(fù)責(zé)：熱情做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，注意運(yùn)用語(yǔ)言激勵(lì)給患者以精神上的安慰和支持，幫助患者保持治療、康復(fù)中所需要的良好心理狀況。（7）科研、論文、獲獎(jiǎng)、教學(xué)、繼教、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、參觀(guān)等情況的登記。（3）護(hù)理績(jī)效考核、工作量、電話(huà)回訪(fǎng)、滿(mǎn)意度調(diào)查、空氣消毒培養(yǎng)報(bào)告單等原始資料的管理。第五節(jié) 護(hù)士長(zhǎng)資料管理制度護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)登記保管科室護(hù)理工作相關(guān)信息資料。嚴(yán)格遵守保密原則，機(jī)密文件、資料的收發(fā)、傳閱、保管須嚴(yán)格按照有關(guān)程序辦理、加強(qiáng)電腦、傳真機(jī)管理，護(hù)理文件不得隨意外借，須有主任允許方可執(zhí)行，并及時(shí)歸還?？剖易o(hù)理例會(huì)：每月1次，由科室護(hù)士長(zhǎng)主持，全體護(hù)士參加，傳達(dá)護(hù)理部的工作任務(wù)，總結(jié)護(hù)理工作，分析質(zhì)量、安全和疑難護(hù)理問(wèn)題，制定改進(jìn)措施。每季度參加一次臨床科室業(yè)務(wù)查房，學(xué)習(xí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。負(fù)責(zé)每月《質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》中護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查結(jié)果內(nèi)容的審核、編輯，并負(fù)責(zé)質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)中護(hù)理內(nèi)容的解答。第二節(jié) 護(hù)理質(zhì)量與安全管理、護(hù)理教育與培訓(xùn)管理組工作制度在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控。1接待區(qū)內(nèi)外同行來(lái)院參觀(guān)學(xué)習(xí)和項(xiàng)目交流，選派護(hù)理管理者及護(hù)理骨干赴區(qū)外考察學(xué)習(xí)。負(fù)責(zé)全院護(hù)理教學(xué)科研管理工作，組織開(kāi)展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及護(hù)理用具創(chuàng)新工作。實(shí)行護(hù)理二級(jí)質(zhì)控制度，參與全院護(hù)理質(zhì)量與安全的督導(dǎo)。目錄第一節(jié) 護(hù)理部工作制度 4第二節(jié) 護(hù)理質(zhì)量與安全管理、護(hù)理教育與培訓(xùn)管理組工作制度 5第三節(jié) 護(hù)理部工作例會(huì)制度 5第四節(jié) 護(hù)理部信息資料登記管理制度 6第五節(jié) 護(hù)士長(zhǎng)資料管理制度 6第六節(jié) 護(hù)理人員行為規(guī)范 7第七節(jié) 護(hù)理人員服務(wù)規(guī)范 8第八節(jié) 護(hù)理請(qǐng)示報(bào)告制度 9第九節(jié) 護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度 9第十節(jié) 新護(hù)理用具使用申報(bào)制度 10第十一節(jié) 護(hù)理制度操作常規(guī)變更批準(zhǔn)管理制度 10第十二節(jié) 護(hù)理臨床路徑管理制度 11第十三節(jié) 護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)能力定期培訓(xùn)評(píng)估制度 12第十四節(jié) 護(hù)理人員教育培訓(xùn)制度 13第十五節(jié) 護(hù)理病例討論制度 14第十六節(jié) 護(hù)理查房制度 14第十七節(jié) 護(hù)理會(huì)診制度 15第十八節(jié) 非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度 15第十九節(jié) 病房管理制度 16第二十節(jié) 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 17第二十一節(jié) 分級(jí)護(hù)理制度 18第二十二節(jié) 整體護(hù)理工作制度 20第二十三節(jié) 護(hù)理交接班工作制度 22第二十四節(jié) 查對(duì)制度 23一、醫(yī)囑查對(duì)制度 23二、治療室護(hù)理操作查對(duì)制度 23三、給藥查對(duì)制度 24四、輸血安全查對(duì)制度 24五、手術(shù)患者安全查對(duì)制度 25第二十五節(jié) 輸血安全制度 26第二十六節(jié) 危重患者搶救制度 27第二十七節(jié) 患者健康教育制度 27第二十八節(jié) 消毒隔離制度 28病房護(hù)理管理制度 29第一節(jié) 病房安全管理制度 29第二節(jié) 患者入、出院制度 30第三節(jié) 首接（問(wèn)）負(fù)責(zé)制 30第四節(jié) 探視管理制度 31第五節(jié) 陪伴管理制度 31第六節(jié) 醫(yī)囑執(zhí)行制度 32第七節(jié) 護(hù)士給藥及用藥后觀(guān)察制度 33第九節(jié) 毒、麻、精神類(lèi)藥品管理制度 34第十節(jié) 病房藥品管理制度 35第十一節(jié) 手術(shù)患者交接制度 41第十二節(jié) 患者轉(zhuǎn)科管理制度 41第十三節(jié) 患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度 42第十四節(jié) 接收“危急值報(bào)告”管理規(guī)定 42第十五節(jié) 患者膳食管理制度 43第十六節(jié) 護(hù)患溝通制度 43第十七節(jié) 工休會(huì)制度 44第十八節(jié) 出院患者電話(huà)回訪(fǎng)制度 44第十九節(jié) 護(hù)理文件管理制度 45第二十節(jié) 消防安全制度 45第二十一節(jié) 患者財(cái)產(chǎn)安全管理制度 46第二十二節(jié) 治療室工作制度 46第二十三節(jié) 搶救室工作制度 47第二十四節(jié) 換藥室工作制度 47第二十五節(jié) 職業(yè)防護(hù)及醫(yī)療保健服務(wù)管理制度 48第二十六節(jié) 一次性醫(yī)療用品使用管理制度 49第二十七節(jié) 無(wú)菌物品保管及使用規(guī)定 49第二十八節(jié) 病房物品、器械管理制度 49第二十九節(jié) 急救藥品、儀器、設(shè)備及搶救物品管理制度 50第三十節(jié) 搶救車(chē)封車(chē)管理規(guī)定 51第三十一節(jié) 貴重儀器管理制度 51第三十二節(jié) 病房被服管理制度 52第三十三節(jié) 物資請(qǐng)領(lǐng)管理制度 52第三十四節(jié) 計(jì)算機(jī)使用管理制度 53第三十五節(jié) 醫(yī)療廢物分類(lèi)管理規(guī)定 53護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度 54第一節(jié) 住院患者/危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度 54第二節(jié) 護(hù)理評(píng)估制度 55第三節(jié) 護(hù)理安全教育、管理制度 55第四節(jié) 圍手術(shù)期評(píng)估與安全處置制度 56第五節(jié) 護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度 58第六節(jié) 特殊、意外事件處理與報(bào)告制度 58第七節(jié) 患者跌倒/墜床防范管理及報(bào)告制度 59第八節(jié) 患者管道脫落防范管理及報(bào)告制度 60第九節(jié) 患者意外傷害的防范管理制度 61第十節(jié) 患者皮膚壓瘡評(píng)估與報(bào)告制度 61第十一節(jié) 輸血、輸液反應(yīng)處理報(bào)告制度 62第十二節(jié) 患者身份識(shí)別制度 62第十三節(jié) 身份不明（無(wú)名）患者身份識(shí)別與交接制度 64第十四節(jié) 住院患者身份識(shí)別腕帶管理制度 65第十五節(jié) 重點(diǎn)患者身份識(shí)別制度 66第十六節(jié) 各項(xiàng)護(hù)理操作告知制度 66第十七節(jié) 應(yīng)用保護(hù)性約束告知制度 67第十八節(jié) 醫(yī)用管道標(biāo)識(shí)規(guī)范 67第十九節(jié) 患者病情變化報(bào)告制度及程序 67第二十節(jié) 護(hù)理投訴管理制度 68第二十一節(jié) 標(biāo)本采集核對(duì)制度 68第二十二節(jié) 節(jié)假日安全管理制度 69第二十三節(jié) 預(yù)防住院患者發(fā)生燙傷管理制度及應(yīng)急處理程序 69第二十四節(jié) 重點(diǎn)科室護(hù)理監(jiān)管制度 70第二十五節(jié) 重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理制度 71第二十六節(jié) 澤普縣人民醫(yī)院護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)規(guī)定 71澤普縣人民醫(yī)院護(hù)理管理工作制度（護(hù)理部2014年1月修訂）第一節(jié) 護(hù)理部工作制度在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作，實(shí)行護(hù)理部主任——科護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)垂直管理制。建立護(hù)理不良事件報(bào)告體系，定期分析、總結(jié)、整改，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理的持續(xù)性改進(jìn)。負(fù)責(zé)護(hù)理人員在職規(guī)范化培訓(xùn)工作，推行專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)制，加強(qiáng)護(hù)理重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。1負(fù)責(zé)做好各種文件的接受、傳閱、登記、歸檔及保管工作。參與制訂護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理制度及護(hù)理操作流程。定期召開(kāi)全院護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理質(zhì)量（安全）管理檢查反饋會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題和突出的問(wèn)題進(jìn)行反饋，并提出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。第三節(jié) 護(hù)理部工作例會(huì)制度護(hù)理部例會(huì)：每周1次，由護(hù)理部主任主持，根據(jù)近期管理內(nèi)容，梳理工作重點(diǎn)，并研究討論，其結(jié)果及時(shí)與分管院領(lǐng)導(dǎo)溝通，及時(shí)落實(shí)。護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議：由主管院長(zhǎng)或護(hù)理部主任主持，有醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科（室）主任或相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人參加，討論會(huì)議議題，提出協(xié)調(diào)解決的意見(jiàn)和措施。護(hù)理部下發(fā)的計(jì)劃、規(guī)定及重要通知等應(yīng)注明或加蓋護(hù)理公章后方可下發(fā)或留檔。負(fù)責(zé)上級(jí)部門(mén)下發(fā)的各類(lèi)文件及科內(nèi)制訂的相關(guān)規(guī)定的資料，需按時(shí)間先后登記和分類(lèi)管理。（4）護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、護(hù)理病例討論及護(hù)理會(huì)診記錄等資料的管理。（8）建立科室護(hù)理人員個(gè)人檔案、月綜合考核、年績(jī)效考核等記錄?；ハ嘧鹬?、團(tuán)結(jié)協(xié)作：同事間相互尊重、互幫互助，主動(dòng)與醫(yī)、技、工等人員團(tuán)結(jié)、協(xié)調(diào)地完成各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理任務(wù)。規(guī)范要求。執(zhí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制和首見(jiàn)負(fù)責(zé)制。檢查護(hù)送：檢查前做好解釋?zhuān)看螜z查有人護(hù)送，特殊、危重患者護(hù)士護(hù)送，在檢查護(hù)送中以患者安全、舒適為第一，作好交接。②以換位思考的方式，尋找不滿(mǎn)的原因。⑥承諾必段兌現(xiàn)，增加忠誠(chéng)服務(wù)信度。發(fā)生護(hù)理糾紛、護(hù)理意外事件、嚴(yán)重的護(hù)理差錯(cuò)、輸液輸血反應(yīng)、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、爆發(fā)院內(nèi)感染以及其他潛在的嚴(yán)重影響患者安全的問(wèn)題。護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露、重大疾病或其他護(hù)理工作方面的重大問(wèn)題等。在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理體制，規(guī)范申報(bào)、準(zhǔn)入流程，申報(bào)與準(zhǔn)入流程的制定嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)。嚴(yán)格遵守患者知情同意原則并做記錄。凡新購(gòu)進(jìn)的護(hù)理用品均須護(hù)理部制定臨床試用或?qū)σ咽褂冕t(yī)院予以肯定效果評(píng)估后，方可向醫(yī)院醫(yī)療器械科申請(qǐng)購(gòu)置。護(hù)理制度、操作常規(guī)及服務(wù)程序等變更，要立足于患者，提高工作效率和質(zhì)量。試行期為3~6個(gè)月，經(jīng)過(guò)可行性再評(píng)價(jià)后方可正式實(shí)施。第十二節(jié) 護(hù)理臨床路徑管理制度護(hù)理部主任為醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)成員，負(fù)責(zé)全院護(hù)理臨床路徑試點(diǎn)科室實(shí)施情況并安排相關(guān)培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)為科室臨床路徑試點(diǎn)工作實(shí)施小組成員，負(fù)責(zé)本科室護(hù)理臨床路徑的開(kāi)展與管理，組織科室護(hù)理臨床路徑的實(shí)施、信息上報(bào)與反饋等具體工作。其他規(guī)定遵照醫(yī)院《臨床路徑管理辦法》執(zhí)行。（2）每月組織全院護(hù)士參加專(zhuān)題講座，普及基礎(chǔ)理論知識(shí)及推廣新知識(shí)，分層次定期進(jìn)行護(hù)理人員理論與操作技能考試。各科根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)制訂專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量。護(hù)理人才培養(yǎng)是護(hù)理事業(yè)持續(xù)發(fā)展的根本保證，護(hù)理部必須有護(hù)理梯隊(duì)建設(shè)和各類(lèi)護(hù)理人才培養(yǎng)計(jì)劃（近期和遠(yuǎn)期），按計(jì)劃進(jìn)行培養(yǎng)，動(dòng)態(tài)觀(guān)察，定期考察，保證優(yōu)秀人才健康成長(zhǎng)，計(jì)劃落實(shí)率≥70%。護(hù)理部積極創(chuàng)造護(hù)理人員成才的良性環(huán)境，鼓勵(lì)各級(jí)護(hù)理人員崗位成才、自學(xué)成才，著力整體隊(duì)伍素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平的提高，護(hù)理隊(duì)伍學(xué)歷結(jié)構(gòu)，達(dá)到衛(wèi)生部和地區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)提出的護(hù)理隊(duì)伍知識(shí)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。1各級(jí)護(hù)理人員必須自覺(jué)按衛(wèi)生部規(guī)定，每年完成繼續(xù)教育學(xué)分和學(xué)時(shí)，未完成者不予注冊(cè)。（4）主管護(hù)師職稱(chēng)以上者，注重于知識(shí)更新、專(zhuān)科護(hù)理技能及科研能力的培訓(xùn)和提高。第十六節(jié) 護(hù)理查房制度護(hù)理查房包括護(hù)理行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。護(hù)理部主任、副主任及片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每季度參加一次以上的行政、業(yè)務(wù)查房，并有記錄。會(huì)診人員必須由護(hù)師以上職稱(chēng)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、理論知識(shí)扎實(shí)的護(hù)理人員承擔(dān)。第十八節(jié) 非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度在護(hù)理活動(dòng)中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)、規(guī)章制度及護(hù)理規(guī)范，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。不良事件報(bào)告的時(shí)限：一般不良事件報(bào)告時(shí)間為24~48小時(shí)以?xún)?nèi)；嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)護(hù)理部，事后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填《不良事件報(bào)告表》。及時(shí)上報(bào)未造成不良后果的護(hù)理不良事件原則上不予懲罰，但要求當(dāng)事人在全科護(hù)理會(huì)議上做出深刻的檢查。第十九節(jié) 病房管理制度病區(qū)管理是醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理、后勤保障的綜合管理。保持病房清潔衛(wèi)生，衛(wèi)生間保持干凈、無(wú)味。加強(qiáng)對(duì)探視人員的管理，非探視時(shí)間勸阻患者不要在病房會(huì)客。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)，要求以國(guó)家統(tǒng)一計(jì)量單位及24小時(shí)時(shí)間制書(shū)寫(xiě)。因搶救危重患者，未能及時(shí)完成的護(hù)理文書(shū)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并記錄搶救時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護(hù)患者。護(hù)理要求：嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄出入量。根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進(jìn)食/水或注入鼻飼飲食；協(xié)助臥床患者翻身及叩背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動(dòng)等，保持患者功能體位及臥位舒適。定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。提供相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。護(hù)理要求：每2小時(shí)巡視，觀(guān)察患者病情變化。指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷?！救?jí)護(hù)理】病情依據(jù)：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及用藥。第二十二節(jié) 整體護(hù)理工作制度按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作（1）遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。組長(zhǎng)可以能根據(jù)護(hù)士的能力進(jìn)行協(xié)調(diào)，責(zé)任護(hù)士既要對(duì)自己的執(zhí)業(yè)行為負(fù)責(zé)，也要對(duì)分管的患者在住院期間與護(hù)理工作有關(guān)的全部事務(wù)負(fù)責(zé)。（7）適時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的進(jìn)行護(hù)理記錄。建立高級(jí)護(hù)理實(shí)踐模式護(hù)士長(zhǎng)、專(zhuān)科護(hù)士、組長(zhǎng)等都可能對(duì)一定服務(wù)人群在一定的專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域從事高級(jí)護(hù)理實(shí)踐。每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過(guò)15分鐘。對(duì)規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并有簽名。交接班者共同巡視病房，檢查病房清潔、整齊、安靜及安全情況。第二十四節(jié) 查對(duì)制度一、醫(yī)囑查對(duì)制度醫(yī)囑須做到班班查對(duì)，下班核對(duì)上班醫(yī)囑（包括電腦醫(yī)囑、醫(yī)囑單、治療單），夜班核對(duì)白班醫(yī)囑，每周總核對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)每周應(yīng)參加兩次以上核對(duì)，并有醫(yī)囑查對(duì)記錄。二、治療室護(hù)理操作查對(duì)制度嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”制度。配藥時(shí)檢查：藥物有無(wú)沉淀、變質(zhì)、混濁；安瓿、藥瓶有無(wú)裂痕；瓶口有無(wú)松動(dòng)；藥物是否有效；有無(wú)配伍禁忌等。治療發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生診治，并嚴(yán)密觀(guān)察外，剩余的藥物按要求保留，必要時(shí)按相關(guān)程序進(jìn)行封存與鑒定處理。嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行毒麻、精神類(lèi)藥物的使用，注意配伍禁忌，認(rèn)真核對(duì)處方后方可執(zhí)行，注意觀(guān)察用藥反應(yīng)。取血查對(duì)制度（1）取血時(shí)，取血者應(yīng)與發(fā)血者一起進(jìn)行查對(duì)，要求做到血袋無(wú)破損，袋口包封嚴(yán)密，血型無(wú)誤，標(biāo)簽卡沒(méi)有破損不清，血液無(wú)溶血、凝塊和污染的情況。 十對(duì)：科室、患者姓名、住院號(hào)、血型、血液成分、有無(wú)凝集反應(yīng)；獻(xiàn)血者的編碼、血型、儲(chǔ)血號(hào)、有效期，確認(rèn)輸血單和血袋標(biāo)簽上的血型、儲(chǔ)血