【正文】 亞甲藍可先將白紗布置人肛管內(nèi)，再從瘺外口注入亞甲藍，以了解瘺內(nèi)口的大概位置?！驹\斷要點】 1．有上述臨床表現(xiàn)。 肛瘺大多為化膿眭細菌感染，少數(shù)為先天|生、結(jié)核、克羅恩病和癌腫所引起。 5．術(shù)后應(yīng)堅持用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴及換藥，防止皮膚過早愈合。 2．控制感染選用抗生素，肌內(nèi)注射或靜脈滴注。 (4)指診檢查：直腸前壁飽滿，有波動感及明顯觸痛，穿刺抽出膿液。 (4)指診檢查：直腸壁有卵圓形突起，有觸痛及波動，破潰后形成內(nèi)瘺。 (6)白細胞計數(shù)增高。 (2)局部劇痛，全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)燒、乏力等。 (3)局部持續(xù)跳痛，排便時加重。此間隙發(fā)生膿腫時常受內(nèi)括約肌的牽拉及糞便的擠壓，可向兩側(cè)坐骨肛管間隙及皮下間隙擴散，常呈低位馬蹄鐵形肛瘺，向上擴散的機會不多。 2．肛提肌下間隙分為坐骨肛管周圍間隙、肛管后間隙和肛門皮下間隙。①骨盆直腸周圍間隙：位于骨盆與直腸之間，形如倒位圓錐形，底向上，左右各不互通，上方為盆腔腹膜，外下方為肛提肌及其上筋膜，內(nèi)側(cè)為直腸，前方男性為前列腺、膀胱，女性為子宮及闊韌帶，后方為骶骨。肛管直腸周圍軟組織被肛提肌和盆筋膜分為若干間隙，膿腫也常位于這些間隙內(nèi)，如坐骨直腸窩膿腫、黏膜下膿腫、骨盆直腸窩膿腫和皮下膿腫。多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。 (4)必需時給予鎮(zhèn)靜劑或止痛藥止痛?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．非手術(shù)治療 (1)多進食蔬菜、水果和富含膳食纖維的食物，保持大便松軟、通暢，口服緩瀉劑，防治大便干燥。 2．便秘肛裂引起的排便時及排便后疼痛常使病人懼怕排便而致便秘，便秘又加重肛裂，形成惡性循環(huán)。 3．手術(shù)治療主要適用于Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血腫在內(nèi)的非手術(shù)治療無效者。解除痔的癥狀應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。 4．鑒別診斷重要的是與直腸占位性病變鑒別，因兩者臨床表現(xiàn)相似，也可同時發(fā)生。 4．瘙癢、溢液由于內(nèi)痔脫出及括約肌功能減退，黏液溢出至肛門刺激周圍皮膚，引起瘙癢甚至肛門周圍皮膚濕疹。反復(fù)便血有時可引起貧血。混合痔的主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時存在，嚴(yán)重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。 3．Ⅲ度偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負重時痔脫出，需用手還納。內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合支發(fā)生的病理改變和(或)異常移位。 內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可伴發(fā)排便困難，可發(fā)生血栓、絞窄、嵌頓。 4．Ⅳ度偶有便血；痔脫出，不能還納。【臨床表現(xiàn)】 1．便血是內(nèi)痔及混合痔最常見的癥狀。 2．內(nèi)痔脫出 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔可脫出肛門外?！驹\斷要點】1．肛門視診有無內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無濕疹，有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及贅皮。因此必須常規(guī)行直腸指檢，必要時行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查，以免漏診。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人情況、本人經(jīng)驗和設(shè)備條件，采用相應(yīng)的非手術(shù)或手術(shù)治療。不論采用何種手術(shù)方法，均應(yīng)盡量保留病變不嚴(yán)重的肛墊，注意避免術(shù)后出血、肛門狹窄、肛門功能不全等并發(fā)癥。 3．出血排便時肛裂潰瘍面受損，常有少量出血，鮮紅色，覆蓋于糞便表面或沾染便紙，偶有滴血，大出血者少見。 (2)局部溫水坐浴，保持局部清潔，緩解內(nèi)括約肌痙攣。 2．手術(shù)治療 (1)肛裂切除術(shù)：在局麻或鞍麻下，將肛裂下緣皮垂(哨兵痔)、肥大的肛乳頭、肛裂潰瘍及周圍不健康的組織全部切除，必要時切斷部分外括約肌皮下部及淺部。任何年齡均可發(fā)生。 肛管直腸周圍被豐富的血管、淋巴、脂肪等疏松組織包繞，而這些組織被肛提肌、筋膜及肌束分隔成不同的間隙：骨盆直腸周圍間隙、直腸后間隙、直腸黏膜下間隙、坐骨肛管周圍間隙、肛管后間隙、肛門皮下間隙。②直腸后間隙：位于肛尾韌帶上方，腹膜下方，前為直腸，后為骶骨。①坐骨肛管周圍間隙(坐骨直腸間隙)：位于坐骨與肛管之間，形如圓錐形，底向下，尖向上，左右各一可互通。③肛門皮下間隙：位于肛門周圍皮下筋膜與外括約肌皮下部之間。局部紅腫、發(fā)硬、壓痛，后期出現(xiàn)波動感，有波動后可自行破潰形成肛瘺。 (3)排尿困難及肛門部有墜脹感。 ‘ 3．黏膜下膿腫 (1)位于直腸黏膜下和肌層結(jié)締組織內(nèi)。 4．骨盆直腸窩膿腫 (1)位于骨盆直腸間隙內(nèi)。 (5)白細胞計數(shù)增高。 3．局部熱敷或熱坐浴。肛 瘺【概述】 肛瘺是肛管(很少是直腸)與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，常為肛管直腸周圍膿腫切開術(shù)后或自行破潰的后遺癥，可反復(fù)發(fā)作、長年不愈?！九R床表現(xiàn)】 1．多數(shù)病人有肛管直腸周圍膿腫切開引流或自行破潰史。 2．肛門視診觀察瘺外口的位置、數(shù)目、距肛緣的距離，以及瘺外口周圍有無紅腫、分泌物。 6．探針檢查用軟質(zhì)探針從瘺外口插入，可以探明瘺管的走行及瘺內(nèi)口的位置。手術(shù)在局麻或鞍麻下進行，先明確瘺管與括約肌的關(guān)系，然后再掛線。切除瘺管后遺留的創(chuàng)面，一般以開放換藥為原則。僅有直腸黏膜脫出至肛門口外稱不完全脫垂，直腸全層脫出至肛門口外稱完全性脫垂。肛管及直腸脫垂的發(fā)生機制尚不完全明了，目前主要有滑動疝學(xué)說和腸套疊學(xué)說。嚴(yán)重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時亦可脫出。完全性脫垂：直腸甚至乙狀結(jié)腸下端全層脫出，直腸黏膜皺襞呈環(huán)狀，脫垂部由兩層腸壁組成。【治療方案及原則】 1．非手術(shù)治療(1)治療直腸脫垂的誘因，如營養(yǎng)不良、包莖、慢性便秘、咳系善雩a壓升高的因素，發(fā)生直腸脫垂時即時回復(fù)。直腸息肉【概述】 直腸息肉是指直腸黏膜腳樣突起物突出黏膜，凡未確定其病理性質(zhì)前統(tǒng)稱為息肉。 3．較大、有蒂的息肉可隨排便而脫出肛門外，可伴有黏液便或黏液血便。如疑有結(jié)腸息肉，應(yīng)行纖維結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸X線檢查。【治療方案及原則】 1．小于1cm者不作活檢直接作摘除，檢查近端結(jié)腸并進行隨訪。位于腹膜返折以上者，應(yīng)按直腸癌手術(shù)處理。如3年隨訪陰性者，可改為5年后再隨訪。如全部切除者若切緣陰性，分化中或高，無淋巴管及血管內(nèi)浸潤，則經(jīng)內(nèi)鏡摘除即可。 【臨床表現(xiàn)】 肛門、直腸的損傷癥狀，因損傷的輕重、部位和直腸及血管損傷是否廣泛而有所不同，常見的癥狀是疼痛。 【診斷要點】 肛管損傷容易診斷，直腸損傷則診斷較難，早期診斷和及時處理十分重要。如有血管損傷、出血不止者，在運用藥物治療的同時應(yīng)及早止血，不能等待糾正休克后才進行止血手術(shù)。此外，還應(yīng)重視破傷風(fēng)和氣性壞疽的預(yù)防注射。 3．手術(shù)治療早期手術(shù)，可防止腹膜炎或腹膜外間隙感染，減少并發(fā)癥和死亡。直腸損傷后，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)出血，有時還可捫到直腸破裂口。同時，用生理鹽水沖洗結(jié)腸和直腸，并采用適當(dāng)?shù)脑殳浄椒?，使糞便完全不流人遠端結(jié)腸內(nèi)，以利于控制感染。由于病人多有嚴(yán)重感染，引流極為重要，創(chuàng)口宜開放。并應(yīng)盡可能地保留組織，以免日后發(fā)生變形或狹窄；更不可切除括約肌或再增加損傷，要盡可能修復(fù)肛門括約肌。先天性巨結(jié)腸癥 【概述】 先天性巨結(jié)腸是一種較常見的消化道畸形，占新生兒胃腸畸形的第2位，在2000～5000名出生的嬰兒中就有1例得病。病變的腸段經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)，管腔狹窄，形成功能性梗阻，糞便不能通過病變腸段或通過困難而影響腸管的正常蠕動，大量積聚在上段結(jié)腸內(nèi)?；純河捎谔ゼS不能通過狹窄腸道，首先出現(xiàn)的癥狀為胎糞性便秘，生后不排胎糞，胎糞開始排出及排空時間均推遲?？蓧浩入跫?，出現(xiàn)呼吸困難。如用鹽水灌腸也可排出大量糞便和氣體，癥狀即緩解。 2．營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩長期腹脹、便秘可使患兒食欲下降，影響營養(yǎng)的吸收。也有人認為是細菌和病毒感染所引起，但大便培養(yǎng)多無致病菌生長。常有營養(yǎng)不良、貧血和食欲不振。若仍不能確診則進行以下檢查。此法在10天以內(nèi)的新生兒有時可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。常用的方法有：口服潤滑劑或緩瀉劑，如蜂蜜、蓖麻油、液體石蠟、果導(dǎo)、大黃等，用量可根據(jù)糞便的性狀及排便次數(shù)而定；塞肛通便可用甘油栓、開塞露；清潔洗腸；對于合并脫水及電解質(zhì)紊亂者應(yīng)靜脈大量輸液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，補充血容量；有全身中毒癥狀者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，以控制感染；腹脹嚴(yán)重者應(yīng)禁食，并給予胃腸減壓。、DlJhamel和Soave等術(shù)式，現(xiàn)在發(fā)展了腹腔鏡輔助下直腸內(nèi)結(jié)腸拖出術(shù)和單純經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)，此手術(shù)不但對患兒創(chuàng)傷小、切口美觀，而且有切除痙攣段黏膜徹底、吻合口低且能同時處理肛門內(nèi)括約肌病變等優(yōu)點。 3)牽拉直腸，可顯示直腸和乙狀結(jié)腸系膜血管， 3．全結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥的治療趨勢 全結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥患兒術(shù)后遠期隨訪顯示，殘留的無神經(jīng)節(jié)細胞腸段補片修復(fù)方法(Martin、Kimura術(shù)式)，術(shù)后仍然呈腸炎改變。肛管及肛門周圍惡性腫瘤【概述】 肛管及肛門周圍惡性腫瘤是指肛直環(huán)到肛緣這一區(qū)域發(fā)生的惡性腫瘤，發(fā)生于齒狀線或齒狀線以上者稱為肛管癌，在齒狀線以下5cm范圍內(nèi)的腫瘤稱為肛門周圍癌，是一種較為少見的腫瘤。 3．肛管癌可以破壞肛管，使之僵硬變形，故便條變細?！驹\斷要點】 1．肛門直腸指檢可以觸及肛管腫塊，其形狀不規(guī)則、凹凸不平、質(zhì)硬，指套可染有膿血?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．局部切除 僅適用于少數(shù)腫瘤體≤2cm、表淺(黏膜層或黏膜下層)、經(jīng)各種檢查無轉(zhuǎn)移跡象、組織病檢分化程度良好的病例。 5．免疫治療包括腫瘤疫苗的制備、生物修飾劑的應(yīng)用。在某些城市中結(jié)腸癌的發(fā)病率已與直腸癌相仿甚至更高?！九R床表現(xiàn)】 1．右側(cè)結(jié)腸癌(盲腸、升結(jié)腸、肝曲) (1)隱匿性、缺鐵性、貧血最常見； (2)原因不明的乏力、倦怠或發(fā)熱； (3