【正文】 寫(xiě)病案 就采 用手寫(xiě) 錄 入 方式 ， 為 電子打印病案 就 采 用電腦 錄 入 方式 ，但必須 遵循 “ 手寫(xiě)簽名 ”生效原則 。 D、建立運(yùn)行“電腦打印病歷“的督查管理， 經(jīng)督查，不合格者可以停止運(yùn)轉(zhuǎn)電腦打印病歷。 B、 醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)主持， 審核小組 對(duì)申請(qǐng)醫(yī)生打印病歷資質(zhì)論證及遞交病歷書(shū)寫(xiě)模塊進(jìn)行論證及規(guī)范， 并完成考核結(jié)論書(shū)寫(xiě)，各考核成員簽字。 電腦打印病歷 “ 建立準(zhǔn)入制度 ”， 確立“ 電 腦打印病歷資質(zhì)” 申請(qǐng) 審批 管理 制度 及 流程 ， “ 電腦 病歷書(shū)寫(xiě)模塊 ” 管理 制度 及確認(rèn) 流程 ： 1） 由醫(yī)生本人向科主任書(shū)面申請(qǐng)， 科科主任針對(duì)其手寫(xiě)病歷的質(zhì)量進(jìn)行考核，向醫(yī)務(wù)科遞交該醫(yī)生的“手寫(xiě)病歷的質(zhì)量”分析結(jié)論。 其病歷紙張及書(shū)寫(xiě)格式 固定統(tǒng)一， 運(yùn)行的醫(yī)師工作站電子打印病歷統(tǒng)一使用準(zhǔn) 16K（ ），宋體 11號(hào)字，行距 倍，不可更改。 病歷是由醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人 員親自或在其指導(dǎo)下記錄完成的關(guān)于特定個(gè)體健康情況的信息資料， 包括病人一般資料、入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病歷討論、術(shù)前討論、死亡病歷討論、 會(huì)診記錄、 術(shù)前小結(jié)、手術(shù)計(jì)劃、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、階段小結(jié)、 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、出院記錄等均是針對(duì)病人個(gè)體本次住院及與本次住院相關(guān)的身 體健康情況 的醫(yī)療檢查、診斷、病情分析、治療、處理及觀察的具體的個(gè)體化的記錄 ,真實(shí)記錄病情發(fā)生、發(fā)展變化、治療轉(zhuǎn)歸的完整過(guò)程，同時(shí)真正成為衡量醫(yī)院管理水平和各個(gè)等級(jí)醫(yī)師及護(hù)士專(zhuān)業(yè)水平的標(biāo)準(zhǔn) 。 由于病歷是病情診療全過(guò)程的客觀原始的記錄，所以，醫(yī)療糾紛、傷殘?zhí)幚硪约?社會(huì)上的一些公訴案的調(diào)查，都要以病歷記錄作為評(píng)議、處理或判明責(zé)任的根據(jù)具有重要的法律作用，不確切的記錄在司法處理過(guò)程中醫(yī)生必須承擔(dān)法律責(zé)任和刑事責(zé)任。 操作權(quán)限、修改權(quán)限 網(wǎng)絡(luò)中心管理：由網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一編號(hào)，以每一個(gè)醫(yī)生個(gè)人權(quán)限進(jìn)行管理書(shū)寫(xiě)操作權(quán)限 ，有病歷書(shū)寫(xiě)權(quán)限，及醫(yī)囑權(quán)限等。 2）申請(qǐng)醫(yī)生必須向醫(yī) 務(wù)科遞交 科內(nèi)前三位常見(jiàn)病種各 四份病歷書(shū)寫(xiě)模塊 ，供醫(yī)務(wù)科審核 。 醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)審核簽字生效。 杜絕考貝病歷及簡(jiǎn)單化 記錄，上級(jí)醫(yī)生查房未能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)作用 。如無(wú)執(zhí)業(yè)資格者書(shū)寫(xiě)，必須帶教老師審閱修改并簽名。 主管醫(yī)師、各級(jí)查房醫(yī)師、病例討論主持人 、 所 開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師，應(yīng)針對(duì)每一項(xiàng)書(shū)寫(xiě)記錄及每一項(xiàng)醫(yī)囑，再次審閱，完成（用 藍(lán)黑墨水筆 、 鋼筆）簽署全名 方能生效，不簽名視為無(wú)效或缺項(xiàng)。 打印病歷的內(nèi)容嚴(yán)格按衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和 廣西 衛(wèi)生廳《 病歷書(shū)寫(xiě) 規(guī)范與管理》 進(jìn)行 書(shū)寫(xiě)打印。 術(shù)后首次病程記錄，是由 參加手術(shù)的醫(yī)生 ，在術(shù)后馬上書(shū)寫(xiě)， 在病程記錄內(nèi)接著書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容要齊全。 入院記錄在患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成紙質(zhì)打印，入院首程（滿(mǎn)頁(yè)）要求在入院 8 小時(shí)內(nèi)完成紙質(zhì)打印。 1上級(jí)醫(yī)師查房記錄 ， 滿(mǎn)頁(yè)紙質(zhì)打印后，用 紅墨水筆 統(tǒng)一在 書(shū)寫(xiě)日期的相同一行上，居中書(shū)寫(xiě)“主治醫(yī)師查房記錄”“副主任醫(yī)師查房記錄”“主任醫(yī)師查房記錄”。 無(wú)手寫(xiě)簽名視為無(wú)效或 缺項(xiàng) 。 1 科室應(yīng)根據(jù)需要，及時(shí)更換打印機(jī)色帶，保證計(jì)算機(jī)打印病歷字跡清晰，易于辨認(rèn)，利于長(zhǎng)期保存。 三、電腦錄入 病歷 的最低要求 （一） 電腦錄入病歷 ，一定要“新”寫(xiě)，而不是“拷貝”。 （二）貫切首診負(fù)責(zé)制，落實(shí)好三級(jí)查房，盡可能及早確定診斷，按時(shí)完成診療計(jì)劃，給予及時(shí)正確的合理治療，危重病歷 尤其如此，病歷中的內(nèi)容均應(yīng)有體現(xiàn)。 如有非常類(lèi)似的疾病，調(diào)出該疾病的模板，改動(dòng)不同的起病方式、起病時(shí)間、不同的癥狀和伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)以及有意義的陰性的鑒別癥狀。 請(qǐng) 參考 “（三） 電腦打印病歷 范例 ”。 以“ 電腦錄入病歷的最低要求 ”來(lái)判斷錯(cuò)誤拷貝現(xiàn)象，凡 有 不尊重病程發(fā)生、演變、醫(yī)療診 治個(gè)性過(guò)程的 記錄痕跡，均為錯(cuò)誤拷貝。 督查深度： 三層分類(lèi)，第一層，核心制度“時(shí)限要求”，第二層， 病歷書(shū)寫(xiě)“格式要求”，第三層，書(shū)寫(xiě)“質(zhì)量要求” ,第四層，錯(cuò)誤拷貝。 多份病歷對(duì)比分析 ：同病種同醫(yī)生多份病歷對(duì)比，督查整段、整篇、整句拷貝的情況。 ①督查方式：通過(guò)網(wǎng)上查看模板，查看同一位醫(yī)生、同一病種、多份病歷對(duì)比督查，督查“ 錯(cuò)誤整篇拷貝 、 錯(cuò)誤整段拷貝 、 錯(cuò)誤句的拷貝 （修改審閱不仔細(xì)）。 B、醫(yī)務(wù)科的分管外科系列、內(nèi)科系列的病歷質(zhì)控醫(yī)生加上病歷質(zhì)控月責(zé)任主任，每科每月在 網(wǎng)上抽查病歷每醫(yī)生 1 份。目的是將錯(cuò)誤拷貝杜絕于萌芽之中。 3） 扣分 說(shuō)明 ： 個(gè)人 、科級(jí)（科室主任）、院級(jí)（醫(yī)務(wù)質(zhì)控科 病歷月責(zé)任主任評(píng)定）、副院長(zhǎng)級(jí)扣分均需按《 桂平市人民醫(yī)院運(yùn)行及歸檔病歷質(zhì)量考評(píng)、處理標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)辦法 》對(duì) 缺陷點(diǎn)記錄分值，同時(shí)另外記錄“錯(cuò)誤拷貝病歷”分類(lèi)。 錯(cuò)誤 拷貝 認(rèn)定及處罰規(guī)定 程度 項(xiàng)目 類(lèi)別 具體要求 外罰金額 輕度錯(cuò)誤拷貝 一般 項(xiàng)目的拷貝 一處以上 250 元 過(guò)去史、家庭史、個(gè)人史的拷貝 過(guò)去史、家庭史、個(gè)人史的拷貝其中一處以上 250 元 （二） 拷貝認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) （參考） ： 錯(cuò)誤 整篇拷貝 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) ： 1） 單份病歷督查方式 ：除外患者一般情況， 分別 在 主訴、現(xiàn)病史、既往史、 個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、 家族史、 體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查 記錄 、初步診斷、補(bǔ)充診斷、修正診斷、最后診斷、 首次病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、疑難病例討論、死亡病例討論、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等 23 個(gè) 段落 中 進(jìn)行對(duì)比督查 ， 凡發(fā)現(xiàn)一份病歷同時(shí) 存在 有三個(gè)段落 均 出現(xiàn)一處或一處以上 的 內(nèi)容不同 的主要 記錄 出現(xiàn) 錯(cuò)誤 或明顯缺少 ， 即 存在 有 “ 錯(cuò)誤整段拷貝 或 錯(cuò)誤 句 拷貝 ” 現(xiàn)象 （除外一般情況：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻生育、 婚育史 、入院日期、記錄日期），可判斷為“ 錯(cuò)誤整篇拷貝 ”。 250 元 以上合計(jì)有三處以上屬于中度 500 元 中度錯(cuò)誤拷貝 體檢內(nèi)容的拷貝 一處以上 500 元 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論的拷貝 一處以上 500 元 危重、疑難、死亡討論的拷貝 一處以上 500 元 按錯(cuò)誤拷貝分類(lèi)： 錯(cuò)誤整段拷貝、嚴(yán)重錯(cuò)誤句拷貝。 2）單份病歷審閱 A、 現(xiàn)病史 主要記錄 與主訴明顯矛盾， 可認(rèn)定為 錯(cuò)誤段 拷貝 B、 現(xiàn)病史 主要記錄 與診斷明顯 或 矛盾， 可認(rèn)定為 錯(cuò)誤段 拷貝 督查時(shí)間安排 通過(guò)在月醫(yī)務(wù)科組織的病歷質(zhì)控 中 月責(zé)任主任 督查 。家族史中的父母去世，拷貝的病歷父母雙親健全。月運(yùn)行病歷督查中的 “現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控” ；或月終末病歷部分質(zhì)控要求安排完成。 2）單份病歷審閱： A、先后出現(xiàn)相同的病程記錄 內(nèi)容一模一樣 , 毫無(wú)改變 。 D、一次病程記錄， 發(fā)現(xiàn)記錄時(shí)間錯(cuò)誤 或兩項(xiàng)以上器械或?qū)嶒?yàn)室檢查參數(shù) 記錄 錯(cuò)誤不真實(shí)，有張冠李戴之虞。 督查時(shí)間安排 通過(guò)在月醫(yī)務(wù)科組織的病歷質(zhì)控 中 月責(zé)任主任督查。 可 認(rèn) 為 錯(cuò)誤 段拷貝。 D、 多次搶救記錄，病情變化記錄相同、參加人員相同，可有拷貝之虞，需經(jīng)查實(shí)。月運(yùn)行病歷督查中的 “現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控” ；或月終末病歷部分質(zhì)控要求安排完成。 屬 嚴(yán)重錯(cuò)誤句拷貝。出現(xiàn)錯(cuò)誤拷貝現(xiàn)象 3 處以上 ,可認(rèn)定為 錯(cuò)誤段拷貝 ,12處 ,可界定為 錯(cuò)誤句拷貝 。 患者入院時(shí)情況： 患者為老年女性、急性活動(dòng)中發(fā)??； 有高血壓病病史 10 年，院外對(duì)高血壓病不規(guī)則治療、血壓控制情況不詳； 以神經(jīng)功能缺損為主要表現(xiàn)，如：昏迷、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙； 入院查體： BP： 180／ 115mmHg，淺昏迷狀態(tài)， GCS6 分，兩側(cè)瞳孔等圓等圓等大，直徑 3． 0 毫米，對(duì)光反射遲鈍，頸抵抗，右側(cè)肢體刺激無(wú)活動(dòng)，左側(cè)肢體痛刺激能屈曲，肌張力增高，巴氏征陽(yáng)性，小便 失禁