【正文】 “ 電腦打印病 案”來完成 記錄， 即 原病案主體為 手寫病案 就采 用手寫 錄 入 方式 ， 為 電子打印病案 就 采 用電腦 錄 入 方式 ，但必須 遵循 “ 手寫簽名 ”生效原則 。 醫(yī)生工作站病人資料，在醫(yī)囑 開具“結(jié)帳 出院 ” 后 3 個(gè)工作日內(nèi)自動(dòng)消失，醫(yī)師務(wù)必在此時(shí)限內(nèi)完成出院病案所有工作，并打印歸檔 ，入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑僅可在醫(yī)生工作站完成打印 。然后， 及時(shí)遞交科主任或科內(nèi)病案質(zhì)控醫(yī)師完成審閱 。5 個(gè)工作日后，收入病案室。 電腦 打印病歷內(nèi)容要求準(zhǔn)確完整，應(yīng)能如實(shí)反映患者病情和檢查、治療情況，并正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、數(shù)字符號等。 電腦 打印病歷必須嚴(yán)格按照病程記錄的時(shí)限要求及時(shí)完成，按時(shí)錄入內(nèi)容滿一頁即刻打印，不允許集中打印，最后一頁應(yīng)保證隨時(shí)打印，以避免醫(yī)療糾紛隱患，并立即歸入患者病歷夾內(nèi)。 關(guān)于手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)為別的系統(tǒng)手術(shù)病歷，需要于臺上申請他科會(huì)診并由會(huì)診醫(yī)生完成手術(shù)，手術(shù)記錄由會(huì)診手術(shù)醫(yī)生完成或委托第一助手完成，但要審核修改后簽字。并有向患者近親屬或關(guān)系人交代的記錄。 手術(shù)計(jì)劃書按要求用表格方式 另頁書寫 ，主治醫(yī)生簽字，科主任審批。 日常病程記錄，均應(yīng)在滿頁后及時(shí) 紙質(zhì)打印。 會(huì)同醫(yī)務(wù)質(zhì)控科 。 1上級醫(yī)師查房后必 須在 24小時(shí)內(nèi)，完成查房記錄的審閱 修改。 1所有的入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、查房記錄、病例討論記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)計(jì)劃書、出院記錄、手術(shù)同意書、醫(yī)囑等 待 紙質(zhì)打印后均需 由 記錄 醫(yī)生用藍(lán)黑墨水筆（鋼筆或碳素筆）簽署全名 方能生效 ，簽名前的職稱打印。 1 已完成的病歷不得隨意涂改、刀刮或剪貼。 運(yùn)行病歷（或稱網(wǎng)上病歷）， 一頁病歷中修改超過 3 處時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要重新打印。 1 加強(qiáng)打印病歷的安全防范，各科設(shè)置密碼，運(yùn)行病歷和出院病歷分文件夾存放。 1對拷貝病歷多的科室或醫(yī)生個(gè)人，可暫時(shí)取消全科或個(gè)人電腦打印病歷資格。從病人入院時(shí)起作到：采集病史詳盡，體檢到位，資料確實(shí)，輔檢完整。并養(yǎng)成完成一段或一頁時(shí)及時(shí)校對修正誤繆的好習(xí)慣，當(dāng)班的事當(dāng)班完成。 四、電腦錄入 病歷流程 管理 一、病人入院后采集病史。 現(xiàn)病史：建議不應(yīng)用模板，直接如實(shí)的書寫現(xiàn)病史。 既往史、個(gè)人史、婚姻月經(jīng)史、家族史等調(diào)出模板，根據(jù)病人病情不同情況 改動(dòng)不同的地方 。 ?？魄闆r：無具體模板，根據(jù)病人的病情特點(diǎn)書寫； 輔助檢查：根據(jù)實(shí)際檢查結(jié)果書寫； 診斷：根據(jù)實(shí)際情況詳細(xì)書寫； 三、病程記錄 按照病歷書寫規(guī)范書寫每天的病程記錄； 首次病程記錄、穿刺記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)計(jì)劃、疑難病例討論、死亡病歷討論、出院小結(jié)、死亡小結(jié)等 格式 可應(yīng)用模板，但具體的內(nèi)容務(wù)必根據(jù)病人的病情書寫。 五 、 電腦打印病歷“拷貝”現(xiàn)象的管理規(guī)定 目錄 （一）、出現(xiàn)違規(guī)的錯(cuò)誤的拷貝病歷的管理 （二）拷貝認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（參考） （三）電腦打印病歷的范例 原則： 電腦打印病歷，是利用電腦錄入病歷的過程， 一些格式化的固定的重復(fù)出現(xiàn)的字、詞、短語可拷貝利用 ；部分查體內(nèi)容，正常情況下的描述，有一些共同性內(nèi)容可以拷貝完成 ；入院記錄、首次病程 記錄、術(shù)前小結(jié)、病例討論記錄、出院記錄等均有姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目重復(fù)出現(xiàn)，可以在同一病歷內(nèi)整段復(fù)制 。杜絕錯(cuò)誤的、不尊重事實(shí)的 拷貝 現(xiàn) 象；杜絕 不 能 如實(shí)反映患者病情和 接受醫(yī)療 檢查 、診斷 、治療 、轉(zhuǎn)歸的連續(xù) 過程的簡單錄 入。 （一）、 出現(xiàn)違規(guī) 的 錯(cuò)誤的拷貝 病歷 的管理 違規(guī)： 違背 衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及廣西衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范手冊》的要求，違背醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度 ，違背醫(yī)院的規(guī)章制度 。 督查等級： 依然分為四級，個(gè)人、科主任或科內(nèi)病歷質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)務(wù)質(zhì)控科（病歷質(zhì)控月責(zé)任主任）、業(yè)務(wù)副院長。 督查方式 及工作要求 ： 方式 分為 終末質(zhì)控部分， 實(shí)時(shí)質(zhì)控部分兩部分。 單份病歷分析 ： 通過分析整個(gè)病歷，包括醫(yī)生記錄及護(hù)理記錄、輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，出現(xiàn)前后矛盾、違背邏輯的記錄。 運(yùn)轉(zhuǎn)細(xì)則 安排 1） 終末質(zhì)控部分 ： 按 與《 桂平市人民醫(yī)院運(yùn)行及歸檔病歷質(zhì)量考評、 處理標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)辦法 》工作 安排進(jìn)行，在“月病歷質(zhì)控 中 ”屬“ 電腦打印病歷部分 ”，運(yùn)轉(zhuǎn)相同的工作 程 序 ，相同的反饋 方式，相同的 處理模式。目的是將錯(cuò)誤拷貝，簡單的不規(guī)范記錄杜絕于萌芽之中；督查病案書寫達(dá)到“時(shí)限要求”“格式要求”。 ②標(biāo)準(zhǔn)、病歷網(wǎng)上督查評 分標(biāo)準(zhǔn)按《 桂平市人民醫(yī)院運(yùn)行及歸檔病歷質(zhì)量考評、處理標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)辦法 》，及《 桂平市人民醫(yī)院住院架上病歷快速評估和處罰標(biāo)準(zhǔn) 》（附表十八） “格式要求”，“時(shí)限要求”完成督查評分 。督查結(jié)果連同“平時(shí)病歷質(zhì)量控制”所督查病歷一起在月質(zhì)量控制信息反饋會(huì)上點(diǎn)評。詳細(xì)記錄督查結(jié)果，并反饋醫(yī)生修正，另外錯(cuò)誤拷貝還需根據(jù)規(guī)定進(jìn)行扣罰勞務(wù)費(fèi)。 C、科室正副主任或病歷質(zhì)控醫(yī)生，每月至少網(wǎng)上督查病歷每醫(yī)生 1 份。 現(xiàn)場質(zhì)控 ： 通過問診、望、觸、扣、聽等體格檢查 是發(fā)現(xiàn)不負(fù)責(zé)任的錯(cuò)誤拷貝的主要的有效的方式。 B：科主任及上級醫(yī)師查房后，高度負(fù)責(zé)，仔細(xì)審核查房記錄，杜絕錯(cuò)誤的不真實(shí)的拷貝。同一份病歷，如經(jīng)多級評審，以院級評分為最終結(jié)果。 《桂平市人民醫(yī)院運(yùn)行及歸檔病歷質(zhì)量考評、處理標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)辦法》（附表十七），及《 桂平市人民醫(yī)院住院架上病歷快速評估和處罰標(biāo)準(zhǔn) 》。 2） 對比 同醫(yī)生同 病種 多份病歷 ： 發(fā)現(xiàn) 在 “ 現(xiàn)病史 ” 中 起病的原因、 病情的發(fā)生、演變、院前治療處理 完全相同 ， 同時(shí)還 存在： 既往史、個(gè)人史、婚育史、首次查房記錄、日常查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié) 、 階段小結(jié)、 疑難病例討論、死亡病例討論、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄這 13 個(gè) 段 記錄中， 出現(xiàn)一段或一段以上關(guān)于 病情變化及 查房 分析處理過程的描述 完全相同， 可判斷為“錯(cuò)誤整篇拷貝 ”。 一旦造成損失，缺病歷處理。 500 元 以上合計(jì)有三處以上屬于重度 1000 元 重度錯(cuò)誤拷貝 病史的拷貝 一處以上 1000 元 病程記錄的拷貝 一處以上 1000 元 按錯(cuò)誤拷貝分類： 錯(cuò)誤整篇拷貝為丙級病歷 1000 元 征記錄不符實(shí)際， 出現(xiàn) 3 處及 3 處以上明顯 的內(nèi)容不相同的 錯(cuò)誤 記錄 ， 可認(rèn)定錯(cuò)誤 整篇拷貝。 錯(cuò)誤 整段拷 貝 及錯(cuò)誤句拷貝 ： ◆ 現(xiàn)病史的拷貝 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 1）同病種多份病歷對比： 對比病歷 之 間， 表現(xiàn)在同一疾病的主訴完全一樣，病人的發(fā)病過程完全一致，院外的處理一樣，病人的起病原因一樣，甚至標(biāo)點(diǎn)符號均一致， 可認(rèn)定為 錯(cuò)誤 段拷貝。 ◆ 過去史、家族史、個(gè)人史的拷貝 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 1）同病種多份病歷對比 ： 過去史、家庭史、個(gè)人史 、婚育史、女性月經(jīng)史 的相互拷貝是在電子打印病歷中最常見的問題 。兒童拷貝了成人的過去史，如不到 4歲的小孩吸煙有 30 年的歷史，患高血壓病 22 年 。過去史 、 家族史、個(gè)人史不符合邏輯。 為錯(cuò)誤整段拷貝 督查時(shí)間安排 通過在月醫(yī)務(wù)科組織的病歷質(zhì)控 中 月責(zé)任主任督查。 ◆ 病程記錄的拷貝 1） 同病種多份病歷對比： A、 發(fā)現(xiàn) 把同病種病歷的病程記錄 相互粘貼，內(nèi)容一致。 為錯(cuò)誤整段拷貝 。 為錯(cuò)誤整段拷貝 。 C、發(fā)現(xiàn)與診斷、治療有直接關(guān)聯(lián)的陽性器械或?qū)嶒?yàn)室檢查 ， 沒有 相應(yīng)的 病程 記錄 分析 及處理意見 ，可 認(rèn) 為錯(cuò)誤整段拷貝。 可認(rèn) 為錯(cuò)誤整段拷貝 E、 當(dāng)主要治療 方案 、用藥 更 改 時(shí) ,并 沒 有 相對應(yīng)的治療 依據(jù) 等分析記錄， 可 認(rèn) 為錯(cuò)誤整段拷貝。 J、轉(zhuǎn)科記錄中轉(zhuǎn)入記錄完全拷貝， 或 鑒別診斷及處理完全拷貝 ， 可 認(rèn) 為錯(cuò)誤整段