【正文】 養(yǎng)測評與辨證施膳指導，結(jié)果記入病程；依病情、膳食醫(yī)囑和營養(yǎng)評估結(jié)果擬定膳食食譜或營養(yǎng)治療計劃。 2 河南省人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)臨床營養(yǎng) 工作制度及膳食醫(yī)囑執(zhí)行路 徑的通知 全院各科室： 營養(yǎng)治療是 臨床綜合治療的一部分，合理的營養(yǎng)治療，可以減少并發(fā)癥、縮短住院周期、降低醫(yī)療費用。為規(guī)范我院臨床營養(yǎng)診療工作，特制定本制度，下發(fā)臨床各科室，請遵照執(zhí)行。 三、若患者接受醫(yī)院提供的相關(guān)膳食或營養(yǎng)治療計劃，營養(yǎng)師通知相關(guān)部門（膳食制作部門、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室、腸外營養(yǎng)配制室）配制并送達病區(qū)。 4 附件 2 河南省人民醫(yī)院膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑 臨 床 醫(yī) 師 開 具 膳 食 醫(yī) 囑營 養(yǎng) 師 制 定 基 本 膳 食 和治 療 膳 食 食 譜 、 腸 內(nèi) 腸外 營 養(yǎng) 治 療 目 標 和 方 案營 養(yǎng) 師 開 展 營 養(yǎng) 測 評 、辯 證 施 膳 指 導 ， 結(jié) 果 記入 病 程無 風 險有 風 險患 者 接 受 患 者 拒 絕 接 受營 養(yǎng) 科 通 知 相 關(guān) 部 門（ 營 養(yǎng) 食 堂 、 治 療 膳 食配 制 室 、 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 配 制室 、 腸 外 營 養(yǎng) 配 制 室 ）制 備 和 送 達管 床 醫(yī) 師 告 知 相 關(guān) 風險 ， 記 入 病 程責 任 護 士 通 知 營 養(yǎng) 科護 士 或 營 養(yǎng) 師 開 展 營 養(yǎng)風 險 篩 查臨 床 醫(yī) 師 提 出 營 養(yǎng) 會 診基 本 膳 食 （ 普 食 、 軟飯 、 半 流 質(zhì) 、 流 質(zhì) ）其 他 種 類 膳 食責 任 護 士 驗 收 、 執(zhí) 行 并記 錄臨 床 醫(yī) 護 與 營 養(yǎng) 師 共 同指 導 患 者 自 行 安 排 膳 食責 任 護 士 驗 收 患 者 自 行安 排 的 膳 食 ， 向 管 床 醫(yī)師 反 饋 ， 如 不 合 格 ， 應再 次 告 知 并 記 入 病 程 5 如何監(jiān)控和驗收醫(yī)院膳食的準確性？ 若為醫(yī)院提供的膳食，依據(jù)以下因素判斷膳食的準確性： ① 管床醫(yī)師開具的膳食醫(yī)囑準確； ②根據(jù)膳食醫(yī)囑為患者制定食譜的營養(yǎng)師是否有相應資質(zhì)； ③營養(yǎng)師是否進行了營養(yǎng)測評和辨證施膳指導； ④制作膳食的營養(yǎng)廚師是否有相應資質(zhì)、是否接受過專業(yè)培訓并考核合格； ⑤配餐員發(fā)放餐飲是否有查對制度，是否接受制度的培訓并考核合格； ⑥醫(yī)院膳食供應工作是否有制度、流程，各相關(guān)人員是否定期接受相關(guān)培訓并考核合格； ⑦營養(yǎng)師是否對各類膳食的制作進行抽檢，抽檢合格率是否達到 90%以上。一般為 2200～ 2600kcal，應用時應根據(jù)個體差異（如年齡、身高等）適當調(diào)整 。 2. 食譜舉例 (2400kcal/d) 餐次 食物列舉 早餐 牛奶 200ml，花卷 125g，煮雞蛋 1個，涼拌黃瓜干豆腐絲（黃瓜 100g，干豆腐 45g） 加餐 蘋果（約 1 個） 150g 中餐 米飯（大米 150g），紅燒魚（鯉魚 90g），燒菠菜（菠菜 200g） 加餐 桔子 1 個 晚餐 米飯（大米 150g），香菇燒油菜（油菜 200g，香菇 15g），青椒炒肉（青椒 100g，豬瘦肉 45g） 能量分配 蛋白質(zhì)： 1215% 脂肪 ： 20%～ 25% 碳水化合物 ： 55%～ 65% 8 軟 食 適應癥 ? 輕度發(fā)熱、消化道有疾病、牙齒咀嚼不便而不能進食大塊食物的病人 ； ? 老人及 3～ 4 歲小兒 ； ? 肛門、結(jié)腸及直腸術(shù)后恢復期病人 ； ? 痢疾、急性腸炎等恢復期病人。 ? 維生素和礦物質(zhì)要求 軟食中的蔬菜及肉類均需切碎、煮爛，易導致維生素和礦物質(zhì)喪失，應多補充菜汁、果汁等，以保證足夠的維生素和礦物質(zhì)攝入 。蔬菜類應選用嫩菜葉，切成小段后進行烹調(diào)，蔬菜及水果可煮爛或制成菜泥、水果羹；豆制品如豆腐、豆?jié){等可以食用。 ? 食物性狀 呈半流體狀態(tài)，易咀嚼吞咽，含膳食纖維很少，易消化吸收 ? 餐次要求 半流質(zhì)膳食含水量較多，因此應增加餐次，以保證在減輕消化道負擔的同時，滿足病人能量及營養(yǎng)素的需求。 10 宜 用食物 類別 食品 主食 肉類 蛋類 乳類 豆類 水果 蔬菜 大米粥、小米粥、掛面、面條、面片、餛飩、面包、蛋糕 細嫩豬肉 雞 魚 蝦制成丸子 肉糕 魚片 魚羹 蛋羹 燴蛋丁 蛋湯 奶酪 牛奶 酸牛奶 奶豆腐 黃油 豆?jié){ 豆腐 豆腐腦 水果汁 蔬菜 忌（少）用食物 ? 不宜用蒸米飯、蒸餃、煎餅等硬而不易消化的食物。其中濃流質(zhì)能量最高，清流質(zhì)最低，常作為過渡期膳食短期應用。 宜用食物 忌（少）用食物 一切非流質(zhì)的固體食物、含膳食纖維多的食物以及過于油膩、厚味的食物均不宜選用。 膳食原則 ? 全日供鈉 2020 mg 左右 ， 每日烹調(diào)用鹽 不超過 3g 或醬油 10ml ? 根據(jù)具體病情確定每日膳食中的具體食鹽量，如水腫明顯者食鹽量為 1g/d，一般高血壓病患者為 3g/d， 肝硬化腹水患者，開始時可用無鹽或低鈉膳食，然后逐漸改為低鹽膳食，待腹水消 失后，可恢復正常飲食 。 忌用食物 ? 禁用一切用鹽腌制的食品，如咸肉、香腸、咸蛋、皮蛋、 香腸、 紅腸、咸菜 、醬菜、甜面醬等 ，及其他含鹽量不明的含鹽食物和調(diào)味品； ? 油炸物、肥肉、豬油及含脂肪多的點心。 **消瘦低于正常體重 20%；肥胖大于正常體重 20%。 ? 蛋白質(zhì)的供給 成人按每日 ，凡病情控制不滿意，易出現(xiàn)負氮平衡者按 2~。 ? 合理安排餐次 每日至少三餐，定時、定量。 忌 （少） 用食物 ? 烹調(diào)時不可加糖，蔥、姜可加入適量； ? 禁食葡萄糖、蔗糖、蜂蜜、甜點心等純糖食品； ? 土豆、芋頭、粉絲等原則上不食用，水果慎用。 ? 能量 能量供給充足才 能節(jié)省蛋白質(zhì)的消耗，減少機體組織的分解。 ? 礦物質(zhì)和維生素 供給充足的蔬菜和水果，以滿足機體對礦物質(zhì)和維生素的需要。 忌（少）用食物 含蛋白質(zhì)豐富的食物，如豆類、干果類，蛋、乳、肉類等。若每周進行 30 h 血液透析時，膳 食中蛋白質(zhì)可不予限量，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應占 50％以上。少尿時應嚴格控制鈉鹽的攝入。 ? 鈣和磷 應結(jié)合血液檢驗結(jié)果調(diào)整，必要時可適量補充鈣劑和維生素 D 以預防血磷過高。 19 ? 蛋白質(zhì) ～ ／ (kg碳水化合物、脂肪、維生素、鈣、磷及水分與血液透析相同。 膳食原則 ? 限制嘌呤攝入量 選用嘌呤含量低于 150mg/100g 的食物。脂肪應占總能量的 20%～ 25%，約為 40～50g ? 合理供給碳水化合物 碳水化合物具有抗生酮作用，并可增加尿酸的排出量，每日攝入量可占總能量的 60%～ 65%。 常見食物的嘌呤含量總結(jié)如下： 食譜舉例 餐次 食物列舉 早餐 大米粥 250ml，蒸蛋羹 1 個，炒白菜（白菜 250g，油 4g），蒸芋頭 125g 中餐 大米 125g，絲瓜肉片（絲瓜 350g，瘦肉 75g，油 10g） 加餐 蘋果 1 個 晚餐 小米粥 200ml，饅頭 100g，青椒肉片（青椒 350g，雞肉 60g，油 8g）， 加餐 牛奶 200ml 參考文獻： [1] 顧景范、孫長顥 .《臨床營養(yǎng)學》第三版 [M]:人民衛(wèi)生出版社 . [2] 蔡東聯(lián) .《實用營養(yǎng)學》 : 人民衛(wèi)生出版社 ,2020. 食譜 均 來源于河南省人民醫(yī)院營養(yǎng)科膳食食譜 乳類及乳制品、蛋類、動物血、海參、海蜇皮 ， 米、米粉、面條、通心粉、麥片、玉米 、 馬鈴薯、芋頭 、 白菜、莧菜 等芥藍、芹菜、韭菜、 綠豆、紅豆、四季豆、豌豆、豇豆、豆腐、雞肉、豬肉、牛肉、羊肉 、 草魚、鯉魚、烏賊、蝦、螃蟹、 菠菜、花椰菜 等 黃豆、豆芽 、動物 肝臟 、 白鯧魚、鰱魚、帶魚、豆苗、蘆筍、紫菜、香菇 、 各種肉湯、雞精、酵母粉 等 微量 嘌呤 中等 量 嘌呤 高 嘌呤食物 21 附表 1 其他膳食 參考文獻 [1]蔡東聯(lián)、陳新年等 .實用營養(yǎng)師手冊 [M].上海 ： 第二軍醫(yī)大學出版社 ， 1998 14191446. [2]張金梅 .營養(yǎng)與膳食 [M].北京： 高等教育出版社 ， 2020： 9599. [3]葛可佑 .中國營養(yǎng)師培訓教材 [M].北京： 人民衛(wèi)生出版社 ， 2020： 514534 名稱 適應癥 限制或禁忌食物 可食食物 要求與說明 低膽固醇飲食 高血壓；冠心病 高脂血癥 等 蛋糕、動物內(nèi)臟 、蛋黃、肥肉 等 主食、豆及其制品、蔬菜、肉類（每天限食50g）、奶類、蛋類、魚蝦類等 每天提供膽固醇＜ 300㎎，選用單不飽和脂肪酸高的油脂，脂肪＜ 30g/d 選用植物油作為烹飪油。 全天供給食物纖維＜ 5g。 糙米、全 麥粉、粗糧等、肉類、魚蝦類、芹菜、南瓜、大白菜、韭菜等 食物纖維＞ 30g/d，注意多飲水，每天＞ 2020ml。 ② 不論成人或小兒、如連續(xù)每日服 10 萬單位超過 6 個月，可知慢性中毒 ③ 注射液僅用于肌內(nèi)注射 維生素 A/D 膠丸劑 滴劑 注射液 1ml （維生素 A：維生素 D 為10： 1） 夜盲癥、干眼病、佝僂病、骨質(zhì)軟化癥及其他維生素 AD 缺乏癥。維生素 B1 缺乏癥，成人一次 10mg，一日 3 次；兒童一日1050mg，分次服。不宜靜脈注射?？诜看?510mg，每天 23 次 維生素 B2 是體內(nèi)黃酶類輔基的組成部分，當缺乏時刻影響集體的生物氧化，使代謝發(fā)生障礙，其病變多表現(xiàn)為口、眼、外生殖器部位的炎癥 23 維生素 B6 片劑 10mg/片 注射劑 2ml： 25mg 2ml： 50mg 2ml： 100mg 適用于維生素 B6 缺乏的預防和治療，新生兒的遺傳性維生素 B6 依賴綜合癥。 復方維生素 B 片劑 注射劑 2ml/支 維生素 B 缺乏所致的腳氣病、糙皮病及食欲不振的輔助治療，口服每次 13 片，每日 23 次 .肌內(nèi)注射：每次 2ml，每日 1 次 每片含維生素 B13mg，維生素 ,維生素，煙酰胺 10mg，泛酸鈣 1mg。和維生素 B維生素 B維生素 A、煙酸有相輔相成的作用 煙酰胺 片劑： 50mg/片 100mg/片 注射劑： 1ml： 50 mg 2ml： 100mg ①防治糙皮?。嚎诜?，每次 50200mg，每天 3 次。妊娠服用過量有致畸的可能。本品可通過胎盤，可分泌乳汁。肌肉注射，每次 50400mg，每天 13 次 屬于抗氧化劑。每支含維生素 B13mg、維生素 、維生素 B64mg、維生素 B155ug、維生素 C100mg、煙酰胺 40mg、葉酸 400ug、泛酸鈣15mg、維生素 H60ug 復方脂溶性維生素注射液 注射劑 10ml/支 營養(yǎng)輸液的添加劑，補充脂溶性維生素。含維生素 A99ug，維生素 ，維生素 E910ug，維生素 K115ug 25 附表 3 常用 微量 元素 類藥物適應癥及用法 藥物名稱 制劑規(guī)格 適應癥及用法 作用特點、注意事項 亞硒酸鈉 片劑 1mg/ 片 用于防治缺硒引起的疾病，如克山病、大骨節(jié)病。 ①長期服用可根據(jù)血漿鋅濃度不高于 進行劑量調(diào)整 。每日 140~280mg，小兒每日 ~14mg/kg，分次飯后口服或按說明書應用 。必要時可減半再服 1 個療程鞏固療效 ②治療青春期痤瘡、口腔潰瘍及其他病癥： 1 次 ，顆粒劑 1 次 5g， 1 日 2~3 次。 ②缺鋅癥，長期服用，必須在醫(yī)師指導下使用 。也適用于妊娠婦女補充微量元素。輸注速率不宜過快，每分鐘不超過 1ml ①微量元素的濃縮液，每支含鉻 、硒 umol、鉬 umol、錳 5umol、鐵 20 umol、鋅 100 umol、銅 20 umol、氟 50 umol、碘 1 umol ②腎功能障礙、不耐果糖的病人禁用 復合微量元素 施爾康 用于預防因微量元素和維生素缺乏所引起的各種疾病。 21 種維生素和微量元素 善