第十七章醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄-wenkub
2022-10-28 12:03:32 本頁(yè)面
【正文】 并記錄患者的其他情況如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。 必須保持醫(yī)療護(hù)理文件清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。 根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單 醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。 ?用 藍(lán)墨、紅墨水或 紅 藍(lán)鉛筆 書寫，禁用圓珠筆。 (一 )眉欄 （二） 40℃ — 42℃ 之間的記錄： ? 體溫 40～ 42℃ 之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時(shí)間。 （ 2）物理降溫半小時(shí)后所測(cè)得的溫度，劃在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅 “ 0”表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連；下次測(cè)得的溫度與降溫前溫度相連。 脈搏曲線的繪制 （ 1）脈搏用紅 “ 24 h記錄 1次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便 “ 0”， 排大便一次記 “ l”，大便失禁符號(hào)以 “ *” 表示，灌腸符號(hào)以 “ E”表示。 34℃ 以下，血壓欄內(nèi)記錄。 （一）概念 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，擬訂的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。 例 如 ， 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 、 流質(zhì)飲食 、 安茶堿 Tid。 例如 ， 哌替啶 50 mg im q6h pm。 二 、醫(yī)囑 醫(yī)囑的處理：方法 二、醫(yī)囑 護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄或打印至各種 執(zhí)行單上，如服藥單、注射單、治療單、飲食單等， 并在時(shí)間和醫(yī)囑之間劃鉤，然后簽全名。 臨時(shí)醫(yī)囑 醫(yī)囑的處理：方法 二、 醫(yī)囑 (1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 。寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)， 12h內(nèi)有效。抄錄完畢須兩人核對(duì)無誤 ， 重整者簽名 。 。 二、醫(yī)囑 （一）目的 ? 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，用于記錄危重、大手術(shù)后、特殊治療和須密切觀察病情的患者，以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。 (3)及時(shí)準(zhǔn)確記錄患者病情動(dòng)態(tài)、治療護(hù)理措施以及效果，每次記 錄后應(yīng)簽全名 (4)各班交班前應(yīng)將病情變化及治療、護(hù)理經(jīng)過，作一簡(jiǎn)明扼要的 小結(jié)。接班護(hù)士閱讀病室護(hù)理交班志后，可了解病區(qū)全天工作動(dòng)態(tài)
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