第十七章醫(yī)療與護理文件的記錄(已修改)
2024-11-02 12:03 本頁面
【正文】 LOGO 第十七章 醫(yī)療與護理文件的記錄 劉 敏 山東英才學(xué)院 第一節(jié) 概述 ?醫(yī)療與護理文件包括： 病歷 醫(yī)囑單 整體護理記錄文件 護理記錄單 病室交班報告 第一節(jié) 概述 有利于信息的交流 提供評價的依據(jù) 提供教學(xué)與科研資料 提供法律依據(jù) 4 1 2 3 一、醫(yī)療與護理文件記錄的意義 二、醫(yī)療與護理文件 記錄的原則 及時 準備 清晰 簡要 完整 第一節(jié) 概述 （一）管理的要求 各種醫(yī)療護理文件按規(guī)定放置， 記錄和使用后必須放回原處。 必須保持醫(yī)療護理文件清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。 根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單 醫(yī)療與護理文件應(yīng)妥善保存。 三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管 三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管 ? 住院患者病案排列順序 －體溫單 －醫(yī)囑單 －入院記錄 －病史及體格檢查 －病程記錄 －會診記錄 －各種檢驗和檢查報告 －護理記錄單 －住院病歷首頁 －門急診病歷 ? 出院患者病案排列順序 －住院病歷首頁 －出院或死亡記錄 －入院記錄 －病史及體格檢查 －病程記錄 －會診記錄 －各種檢驗和檢查報告 －護理記錄單 －醫(yī)囑單 －體溫單 (二 )病歷排列順序 第二節(jié) 醫(yī)療與護理文件的書寫 一 、體溫單 二、 醫(yī)囑單 三、 護理記錄單 四 、病室報告 五、 護理病歷 一、體溫單 體溫單 排列在 住院病例的首頁 ，記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏的曲線，以及呼吸、血壓、出入量、特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科或死亡等資料。 一、體溫單 ?體溫單為表格式，以護士填寫為主。 ?一般以七天為一頁，用于繪制患者的 T、 P、 R、的曲線，記錄入院、出院、死亡等時間，并記錄患者的其他情況如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。 ?
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