【正文】 ? 治療非運動癥狀 晚期 PD(HoehnYahrⅣ Ⅴ 級 )的治療 晚期 PD治療（ HoehnYahr IVV 級） 癥狀波動的處理原則 晚期 PD治療 （ HoehnYahr IVV 級） 異動癥的處理原則 劑峰異動癥 在左旋多巴劑峰效應(yīng)期出現(xiàn) – 減少每次左旋多巴劑量 – 減少左旋多巴劑量（單藥治療時），加用 DR激動劑或 COMT抑制劑 – 加用金剛烷胺 – 改復(fù)方左旋多巴控釋片為標準片，避免控釋片的累積作用 異動癥的處理 雙相異動癥 在左旋多巴劑初和劑末出現(xiàn) – 改復(fù)方左旋多巴控釋片為標準片或水溶劑 ，緩解劑初異動癥 – 加用長半衰期 DR激動劑或 COMT抑制劑，緩解劑末異動癥，也可能緩解劑初異動 – 微泵持續(xù)輸注 DR激動劑或 Ldopa甲酯、乙酯，改善 異動癥和癥狀波動 – 腺苷 A2A受體拮抗劑，臨床試驗中 異動癥的處理 肌張力障礙 早晨的痛性痙攣性足肌張力不全 ? 睡前服復(fù)方左旋多巴控釋劑或長效多巴胺受體激動劑 ? 起床前服用復(fù)方左旋多巴標準片或水溶片 肌張力障礙 “開 ” 期 ? 處理同 劑峰異動癥 異動癥的處理 1. 典型的帕金森病，曾對左旋多巴制劑有效 2. 經(jīng)完整的藥物治療后，癥狀再無法控制或出現(xiàn)運動障礙并發(fā)癥，調(diào)整藥物亦無法改善 3. 病史至少 5年以上 4. 沒有嚴重的認知和精神障礙以及腦萎縮 外科手術(shù)的適應(yīng)癥 禁忌癥：帕金森疊加綜合征 非運動癥狀的治療 ?自主神經(jīng)功能障礙 ?睡眠障礙 ?神經(jīng)精神癥狀 ?其他少見癥狀，如不寧腿、疲乏 ?感覺異常：疼痛、嗅覺障礙 自主神經(jīng)功能障礙 早在 1817年 ， James Parkinson 首次描述帕金森病時就認識到了帕金森病的自主神經(jīng)功能障礙 。 Seattle, WA. . 2. Braak et al. J Neurol. 2022。68:948952. Ross et al. Ann Neurol. 2022。72(21 suppl 4): S1S136. “潛伏期” 起病 診斷 早期非運動性癥狀 特征性表現(xiàn) 運動癥狀 帕金森病程圖 : 顯著的病理改變發(fā)生于運動癥狀之前 帕金森病多巴胺能神經(jīng)元的丟失 剩余多巴胺能神經(jīng)元% 時間（年） 非運動癥狀 Adapted image reprinted from Neurotherapeutics, Vol. 6, Halperin I, Morelli M, Korczyn AD, Youdim MB, Mandel SA. Biomarkers for evaluation of clinical efficacy of multipotential neuroprotective drugs for Alzheimer39。治療 帕金森病的病理基礎(chǔ) 典型病理： 黑質(zhì)變性，以黑質(zhì)致密部和紋狀體為甚 。 JL Cummings, 2022) 疫苗 /免疫接種 Γ 分泌酶抑制劑 Β 分泌酶抑制劑 抑制聚集反應(yīng) 金屬蛋白衰減因子 晚期糖基化終產(chǎn)物受體抑制劑 γ － PPAR因子 心理社會治療 ? 鼓勵早期患者參加各種社會活動和日?；顒? ? 對晚期患者提供必要的照顧 ,以防意外和走失 帕金森病 是一種因黑質(zhì)變性引起多巴胺含量顯著減少 ， 從而以運動遲緩 ， 活動減少 ， 肌強直 ，震顫和姿勢障礙等運動癥狀為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 。 ? 2022年 FDA批準的第一個用于治療中 、 重度 AD的藥物 。 神經(jīng)心理功能測定 明確癡呆的診斷，排除抑郁或譫忘 記憶減退，視空間能力下降、語言功能障礙，工作和生活能力下降 早期出現(xiàn)帕金森癥 PDD DLB 波動性幻覺 波動性認知功能障礙 早期眼球垂直 活動障礙 PSP AD 正常 甲狀腺功能減退 神經(jīng)梅毒、中毒等等 正常 頭顱 CT或 MRI：腦萎縮 內(nèi)科疾病或神經(jīng)梅毒 血管性癡呆或腦積水 脫髓鞘疾病 腦脊液、腫瘤標志物，血糖和甲狀腺激素，免疫全套，骨髓穿刺，重金屬含量，胸片， B超等 AD,DLB,PDD， PSP 頭顱 CT或 MRI：腦梗死灶 或出血中風(fēng)囊或脫髓鞘病灶 或腦積水 異常 AD治療 對癥治療為主 : 藥物治療改善認知功能及記憶障礙 。 ? AD記憶受損順序：情景記憶 語義記憶 程序性記憶 情景記憶 情景記憶與內(nèi)顳葉 Neuron, 2022 – AD的情景記憶障礙與 內(nèi)顳葉 (MTL)的 NFT分布量以及 MRI顯示的海馬體積縮小程度成正比 (Arch Neurol, 2022) 內(nèi)顳葉的解剖結(jié)構(gòu)：內(nèi)嗅皮層 、 海馬結(jié)構(gòu) （ 海馬 +齒狀回 ） 、 海馬旁回 內(nèi)顳葉的功能：意識到曾經(jīng)發(fā)生的事情 該圖顯示正常對照、ＭＣＩ、ＡＤ患者的海馬，可以看出體積依次變小 正常對照、 MCI和 AD患者 MRI和PET葡萄糖代謝顯像比較 NEJM, 2022 內(nèi)顳葉萎縮 糖代謝減低 PET——葡萄糖代謝顯像 淀粉樣蛋白 PET檢查作為 AD的一種生物學(xué)標記物 ShoghiJadid K, et al, Am J Geriatr Psychiatry 2022。 D. PET的特殊表現(xiàn)： (1)雙側(cè)顳葉糖代謝減低； (2)其它有效的配體，如FDDNP預(yù)見 AD病理的改變。有明顯肌強直、震顫和強握、摸索和吸吮反射，大小便失禁，可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作 。 ?第二階段 (中期 )： 2－ 10年 病程繼續(xù)發(fā)展，病人 智能和人格 改變?nèi)找婷黠@，出現(xiàn) 皮層受損 癥狀，如失語、失用和失認，也可以出現(xiàn)幻覺和妄想。神經(jīng)遺傳與變性疾病 的規(guī)范化診治和研究進展 商慧芳 四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)遺傳與變性疾病的分類 ? Ⅰ 進行性癡呆，其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)無或不顯著 ? Ⅱ 進行性癡呆，伴其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) ? Ⅲ 以姿勢維持和運動障礙為主 ? Ⅳ 以進行性共濟失調(diào)為主 ? Ⅴ 以緩慢進展的肌肉無力和萎縮為主 ? Ⅵ 感覺和感覺運動異常 ? Ⅶ 進行性失明或眼肌麻痹，無其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) ? Ⅷ 以感音神經(jīng)性耳聾為主 Ⅰ 進行性癡呆，其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)無或不顯著 ? A 彌漫性大腦萎縮 1. 阿爾茨海默病 2. 彌漫大腦皮質(zhì)萎縮 非阿爾茨海默型 3. 部分路易體癡呆 ? B 局限性大腦萎縮 1. Pick?。X葉硬化萎縮） 2. 額顳葉癡呆 Ⅱ 進行性癡呆，伴其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) ? A 亨廷頓舞蹈病 ? B 路易體病 ? C 部分帕金森病 ? D 皮質(zhì)基底節(jié)變性 ? E 皮質(zhì) 紋狀體 脊髓變性（ Jakob）和癡呆 帕金森 肌萎縮側(cè)索硬化綜合征（ Guamanian及其他） ? F 大腦小腦變性 ? G 伴痙攣性截癱、肌萎縮或肌強直的家族型癡呆 ? H 葡聚糖體病 ? I 伴帕金森綜合征或肌萎縮側(cè)索硬化的額顳葉癡呆 ? J 原發(fā)性進行性失語 Ⅲ 以姿勢維持和運動異常為主 ? A 帕金森病 ? B 黑質(zhì) 紋狀體變性伴或不伴 ShyDrager綜合征及橄欖 腦橋 小腦萎縮（多系統(tǒng)萎縮） ? C 進行性核上性麻痹 ? D 扭轉(zhuǎn)痙攣 ? E HallervordenSpatz病 ? F 亨廷頓舞蹈病 ? G 其他遺傳性舞蹈病 ? H 皮質(zhì) 基底節(jié)變性 ? I 路易體病 Ⅳ 以進行性共濟失調(diào)為主 ? A 脊髓小腦共濟失調(diào)（早發(fā)） Friedreich早發(fā)型共濟失調(diào)（伴性腺功能低下、反射保留、肌陣攣和其他） ? B 小腦皮質(zhì)共濟失調(diào) 1. 家族型單純小腦 橄欖萎縮 Holmes型 2. Marie、 Foix和 Alajouanine 小腦萎縮 晚發(fā)型 Ⅳ 以進行性共濟失調(diào)為主 ? C 復(fù)雜小腦共濟失調(diào) （晚發(fā)型共濟失調(diào)伴腦干或其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)） 1. 橄欖 腦橋 小腦變性 （ DeJerineThomas型） （多 系統(tǒng)萎縮） （ Menzel型） 紅核變性（ Rams