【正文】 病 因 第八章 腦血管疾病 ? 血液成份和血液流變學改變 ? 各種原因所致的高粘血癥，如脫水、紅細胞增多癥、高纖維蛋白原血癥 ? 凝血機制異常，特別是應用抗凝劑、服用避孕藥物、彌漫性血管內(nèi)凝血和各種血液性疾病 概 述 病 因 第八章 腦血管疾病 ? 其他病因 ? 空氣、脂肪、癌細胞和寄生蟲等栓子 ? 腦血管受壓、外傷、痙攣 概 述 病 因 第八章 腦血管疾病 ? 腦血管病的診斷 ,包括病史、體格檢查和實驗室檢查 : ? 根據(jù)突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局部或全腦損害的癥狀及體征 ? 顱腦 CT/MRI或 MRA、 DSA及 CSF等檢查發(fā)現(xiàn)相應的病灶或相關(guān)的疾病證據(jù) ? 常有腦卒中危險因素，如高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙和高脂血癥 概 述 診斷與治療原則 第八章 腦血管疾病 ? 腦血管病的治療原則 ? 挽救生命 ? 降低殘疾 ? 預防復發(fā) ? 提高生活質(zhì)量 概 述 診斷與治療原則 第八章 腦血管疾病 Transient ischemic attack 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 第八章 腦血管疾病 ? 因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙 ? 臨床癥狀一般不超過 1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時 ? 不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀 ? 結(jié)構(gòu)性影像學 (CT、 MRI)檢查無責任病灶 ? 凡臨床癥狀持續(xù)超過 1小時且神經(jīng)影像學檢查有明確病灶者不宜稱為 TIA 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 概 述 第八章 腦血管疾病 TIA的發(fā)病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學變化等多種病 因及多種途徑有關(guān)，主要的發(fā)病機制有： ? 血流動力學說 ? 微栓子學說 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 病因及發(fā)病機制 第八章 腦血管疾病 ? 各種原因 (如動脈硬化和動脈炎等 )所致的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎 基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴重狹窄 — 血壓的急劇波動導致原來靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血 ? 此型 TIA的臨床癥狀比較刻板，發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時間多不超過 10min 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 病因及發(fā)病機制 第八章 腦血管疾病 微栓子主要來源 ? 動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊 ? 附壁血栓的破碎脫落 ? 瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 病因及發(fā)病機制 第八章 腦血管疾病 微栓子阻塞小動脈常導致其供血區(qū)域腦組織缺血，當栓子破碎或溶解移向遠端時，血流恢復，癥狀緩解 此型 TIA的臨床癥狀多變，發(fā)作頻度不高，數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，每次發(fā)作持續(xù)時間較長，可達數(shù)十分鐘至 2小時 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 病因及發(fā)病機制 第八章 腦血管疾病 一般特點 ? TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性， ? 多伴高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂 等腦血管病危險因素 ? 發(fā)病突然，歷時短暫，最長時間不超過 24小時 ? 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙；恢復完全，不留后遺癥狀；反復發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 ? 缺血對側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱 ? 可伴有偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲 ? 優(yōu)勢半球受損常出現(xiàn)失語和失用 ? 非優(yōu)勢半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙 TIA (1)大腦中動脈 (MCA)供血區(qū)的 TIA 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 (2) 大腦前動脈 (ACA)供血區(qū) TIA (3) 頸內(nèi)動脈 (ICA)主干 TIA 人格和情感障礙、對側(cè)下肢無力 ? 眼動脈交叉癱 ? Horner交叉癱 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 (2) 可有單側(cè)或雙側(cè)面部、口周麻木，或伴有對 側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙，呈現(xiàn)典型或不典型 的腦干缺血綜合征 2. 椎 基底動脈系統(tǒng) TIA (1) 眩暈、平衡障礙、眼球運動異常和復視 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 ① 跌倒發(fā)作 (drop attack) ? 患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時，下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，?？珊芸熳孕姓酒? ? 系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致 (3)特殊表現(xiàn)的臨床綜合征： 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 ② 短暫性全面性遺忘癥 (TGA) ? 發(fā)作時出現(xiàn)短時間記憶喪失，病人對此有自知力，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘 ? 發(fā)作時對時間、地點定向障礙，但談話、書寫和計算能力正常 ? 大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 ③ 雙眼視力障礙發(fā)作 雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血導致枕葉視皮層受累，引起暫時性皮質(zhì)盲 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 臨床表現(xiàn) 第八章 腦血管疾病 ? CT或 MRI檢查大多正常，部分病例 (發(fā)作時間＞ 60min者 )于彌散加權(quán) MRI可見片狀缺血灶 ? CTA、 MRA及 DSA可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑 ? TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄，并可進行血流狀況評估和微栓子監(jiān)測 ? 血常規(guī)和生化檢查是必要的 ? 神經(jīng)心理學檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 ? 大多數(shù) TIA患者就診時臨床癥狀已消失，診斷主要依靠病史 ? 中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸動脈或椎 基底動脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時間內(nèi)癥狀完全恢復 (多不超過 1小時 )，應高度懷疑為 TIA ? PWI/DWI、 CTP和 SPECT有助 TIA的診斷 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 ? 特別是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐或麻木針刺感，從軀體的一處開始，并向周圍擴展 ? 可有腦電圖異常 ? CT/MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變 2. TIA的鑒別診斷 癲癇的部分性發(fā)作 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 ? 發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎 基底動脈 TIA相似，但每次發(fā)作持續(xù)時間往往超過 24小時 ? 伴有耳鳴、耳阻塞感，反復發(fā)作后聽力減退等癥狀 ? 除眼球震顫外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 ? TIA是急癥 ? TIA發(fā)病后 2～ 7天內(nèi)為卒中的高風險期，對患者進行緊急評估與干預可以減少卒中的發(fā)生 1. TIA短期卒中風險評估 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 第八章 腦血管疾病 表 82 TIA的 ABCD2評分 TIA的臨床特征 得分 年齡（ A） ＞ 60歲 1 血壓（ B）收縮壓＞ 140或舒張壓＞ 90mmHg1 臨床癥狀（ C）單側(cè)無力 2 不伴無力的言語障礙 1 癥狀持續(xù)時間（ D）＞ 60分鐘 2 10~59分鐘 1 糖尿病（ D） 有 1 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 抗血小板聚集劑： 非心源性栓塞性 TIA推薦抗血小板治療。 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 治 療 第八章 腦血管疾病 ? 擴容治療： 糾正低灌注，適用于血流動力型 TIA ? 溶栓治療： 對于新近發(fā)生的符合傳統(tǒng) TIA定義的患者，雖神經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)有明確的腦梗死責任病灶，但目前不作為溶栓治療的禁忌證。研究證實，腦缺血超早期治療時間窗一般不超過6小時 病理及病理生理 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 目前認為，再灌注損傷主要是通過引起自由基(free radical)過度產(chǎn)生及其“瀑布式”連鎖反應、神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載及興奮性氨基酸細胞毒性作用等一系列變化，導致神經(jīng)細胞損傷 病理及病理生理 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 1. 一般特點 ? 動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，動脈炎性腦梗死以中青年多見 ? 常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病例有 TIA前驅(qū)癥狀如肢體麻木、無力等 ? 局灶性體征多在發(fā)病后 10余小時或 1~2日達到高峰 ? 臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位 臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 2. 不同腦血管閉塞的臨床特點 （ 1）頸內(nèi)動脈閉塞的表現(xiàn) ? 嚴重程度差異較大，主要取決于側(cè)支循環(huán)狀況。這些檢查有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險因素，對鑒別診斷也有價值 一、腦血栓形成 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 2. 神經(jīng)影像學檢查 1） CT檢查 ? 發(fā)病后應盡快進行，雖早期有時不能顯示病灶，但對排除腦出血至關(guān)重要 ? 多數(shù)病例發(fā)病 24小時后逐漸顯示低密度梗死灶，發(fā)病后 2~15日可見均勻片狀或楔形的明顯低密度灶 一、腦血栓形成 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 圖 84示 CT檢查 :低密度腦梗塞病灶 一、腦血栓形成 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 ? 大面積腦梗死有腦水腫和占位效應，出血性梗死呈混雜密度 ? 病后 2~3周梗死吸收期，由于病灶水腫消失及吞噬細胞浸潤可與周圍正常腦組織等密度， CT上難以分辨，稱為“模糊效應” ? 增強掃描有診斷意義，梗死后 5~6日出現(xiàn)增強現(xiàn)象， 1~2周最明顯，約 90％的梗死灶顯示不均勻強化 一、腦血栓形成 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 ? 頭顱 CT是最方便、快捷和常用的影像學檢查手段 ? 缺點：對腦干、小腦部位病灶及較小梗死灶分辨率差 一、腦血栓形成 輔助檢查 第八章 腦血管疾病 2）核磁共振（ MRI) MRI可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死灶 T1呈低信號、T2呈高信號，出血性梗死時 T1相有高信號混雜 一、腦血栓形成 輔助檢查