【正文】 、腦水腫、腎移植后所致高血壓起病較急。 六、哪些問題有助于高血壓原發(fā)病的鑒別診斷？ ? （三）年齡與原發(fā)病的關(guān)系 ：① 新生兒時(shí)期常見有顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、腎血管病變等。 六、哪些問題有助于高血壓原發(fā)病的鑒別診斷？ ? （一）同時(shí)存在的癥狀和體征：對鑒別不同病因有重要意義。 ? ② X線檢查 胸部 X線 以顯示心臟大小，通過腎盂造影以顯示腎臟解剖與功能。酚托拉明試驗(yàn)陽性有助于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。 五、小兒繼發(fā)性高血壓 ? 癥狀 ? 體征 ? 化驗(yàn)檢查 ? 器械檢查 癥狀 ? 根據(jù)高血壓的程度和發(fā)展的速度、癥狀輕重懸殊，輕的無任何癥狀，重的有頭疼，頭暈、嘔吐、視物不清、驚厥、半昏迷、深昏迷等以及引起高血壓原發(fā)病的癥狀。 ：主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、心臟移植后、心臟病外科手術(shù)后。 ：腎功能衰竭、先天性多囊腎、腎盂積水、溶血性尿毒綜合征，急進(jìn)性腎炎、結(jié)締組織病腎損害（如系統(tǒng)性紅斑痕瘡、肺出血腎炎綜合癥）、維生素 D中毒、腎腫瘤、腎移植后等。原發(fā)性高血壓患病率均為 %2%。這可能與生活習(xí)慣不同有關(guān)（ 2）。 ? 國內(nèi)外資料顯示，兒童高血壓總體發(fā)病率為 1%～ %。正常血壓：包括收縮壓和舒張壓小于同年齡、同性別及同身高兒童血壓的 90的百分位；臨界高血壓處于 90～ 95的百分位；高血壓為等于或高于 95百分位。 二、小兒高血壓判定標(biāo)準(zhǔn) ? 成人高血壓的定義是：在未服用降壓藥和安靜情況下血壓持續(xù)超過 140/90mmHg 。測量時(shí)手臂和心臟保持同一水平。引起繼發(fā)性高血壓的原發(fā)病很多，有些高血壓的原發(fā)病不易明確。小 兒 高 血 壓 山東省立醫(yī)院兒科 馬沛然 ? 小兒高血壓在并非少見，由于高血壓癥狀差別懸殊，嬰幼兒又不善于表達(dá)，特異體征少，嬰幼兒上臂短，且不容易配合，正確測量血壓困難，因此高血壓常不易及時(shí)發(fā)現(xiàn) 。而不明確原發(fā)病，高血壓就不能治愈。兒童常取坐位，嬰幼兒取仰臥位在測量血壓前一般建議臥位或坐位保持3min，站立則保持 1min。由于受到年齡、性別、身高、體重、種族等因素的影響，小兒高血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)雜。目前國內(nèi)外多采用百分位法作為兒童高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不同地區(qū)，不同民族高血壓發(fā)病率有顯著差別。 ? 總的來說，小兒高血壓并不少見，隨著人民的生活水平提高，飲食營養(yǎng)狀況改變，肥胖兒童增多，高血壓患病率還待進(jìn)一步增高。由于原發(fā)性高血壓發(fā)病緩慢，血壓僅為輕度升高，癥狀輕微，來臨床診治的比較少，繼發(fā)性高血壓起病急，血壓升高程度較大，癥狀重，還有原發(fā)病癥狀，因此來臨床診治的多。 四、小兒高血壓的病因 ? (二 )腎血管疾病 ：腎動(dòng)脈狹窄（單純的或繼發(fā)于大動(dòng)脈炎）等。 四、小兒高血壓的病因 ? (四 ) 內(nèi)分泌疾病 長期使用糖皮質(zhì)激素。 體征 ? 量四肢血壓以及脈壓差大小，注意臍左上方深壓是否有血管雜音，心臟是否有雜音，A2是否亢進(jìn)，股動(dòng)脈是否有槍擊音。 化驗(yàn)檢查 ? ① 尿液檢查 尿常規(guī)、尿比重、尿細(xì)菌培養(yǎng)、24小時(shí)尿蛋白定量，尿兒茶酚胺定量、 17酮皮質(zhì)醇、 17羥皮質(zhì)醇等。股主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈造影以顯示是否有大動(dòng)脈炎和腎動(dòng)脈狹窄。如出現(xiàn)滿月臉、低血鈉、高血鉀考慮為庫欣綜合征；如合并交感神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀（如心率快、出汗多等）考慮為嗜鉻細(xì)胞瘤。② 新生兒至 2歲常見有腎血管病變、腎臟疾病（多囊腎、腎盂腎炎、腎母細(xì)胞瘤）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、腎盂腎炎、主動(dòng)脈縮窄、使用皮質(zhì)激素、重金屬鉛、汞中毒、高血鈣所致高血壓起病較慢。 七、兒童高血壓原發(fā)病鑒別診斷程序 ? （一）測四肢血壓 如上肢血壓高，下肢低，則應(yīng)考慮主動(dòng)脈縮窄，大動(dòng)脈炎等。 七、兒童高血壓原發(fā)病鑒別診斷程序 ? （三）血液檢查 時(shí)低血鉀、高血糖、高血鈉、皮質(zhì)醇增多應(yīng)考慮庫欣綜合征； T T4增高， TSH降低應(yīng)考慮甲狀腺功能亢進(jìn)；血鈣增高者考慮者維生素 D中毒或甲狀腺功能亢進(jìn)；低血鉀、高血鈉、四氫皮質(zhì)醇減少、尿 17酮類固醇減少、尿 17羥類固醇增多者應(yīng)考慮 11羥化酶缺乏型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；低血鉀、高血鈉、性激素缺少、四氫皮質(zhì)醇減少、尿 17酮和尿 17羥類固醇減少者應(yīng)考慮 17羥化酶缺乏型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；血沉快、 CRP陽性、抗核抗體陽性， SM抗體陽性，雙鏈 DNA陽性，尿常規(guī)有改變應(yīng)考慮紅斑狼瘡腎損害。 八、小兒高血壓原發(fā)病鑒別診斷的注意的事項(xiàng) ? 由于高血壓易引起多臟器功能障礙，而臟器功能障礙也可導(dǎo)致高血壓。此時(shí)必須根據(jù)發(fā)病先后，病變輕重程度，以明確二者的因果關(guān)系，確定診斷，治定治療方案。 ? ②發(fā)病快慢，原發(fā)性高血壓起病慢，癥狀輕微，繼發(fā)性高血壓起病快，癥狀較重。 九、兒童原發(fā)性高血壓的相關(guān)因素和診斷 ? ⑤ 肥胖：兒童高血壓與體重、身高及體重指數(shù)呈顯著正相關(guān)，其中以體重最顯著 ,楊年紅對我國 11城市56160名中、小學(xué)生進(jìn)行的肥胖及其相關(guān)因素調(diào)查中顯示，肥胖兒童高血壓檢出率為 %，對正常兒童的 5倍。 ? ⑦晝夜血壓波動(dòng)，原發(fā)性高血壓白天血壓高，晚上血壓低，而繼發(fā)性高血壓則晝夜過度變化規(guī)律消失。急性鏈球菌感染后腎炎，狼瘡腎、系膜增生性腎小球腎炎及乙肝相關(guān)性腎炎可有補(bǔ)體C3下降，腎功能可能有不同程度變化， B型超聲波檢查及腎臟 x線平片均有助于診斷。局灶節(jié)段硬化型腎炎 %有持續(xù)性高血壓， 25%出現(xiàn)一過性高血壓， %有腎功異常；系膜增殖性腎炎僅 50%出現(xiàn)一過性高血壓而微小病變型無高血壓出現(xiàn)。 十、繼發(fā)性高血壓的診斷 ： ? ①超聲檢查：包括腎 B超及腎動(dòng)脈彩色多普勒血流顯像，均為無創(chuàng)實(shí)用的篩查方法。 ? ③血管緊張素 II測定，肌丙素試驗(yàn)（ saralasin test）及琉甲丙脯酸試驗(yàn)。 ? ③ 單光子斷層掃描，更正確反映二側(cè)腎臟大小及功能。主要病發(fā)癥為出血、動(dòng)脈栓塞，急性腎功能衰竭等。血壓輕微升高，脈壓差增大，不需特殊處理。背部肩區(qū)可聽到側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的收縮期雜音。 ? ⑤心導(dǎo)管及心血管造影，可測量狹窄處壓力階差，顯示狹窄部位及范圍，為治療提供依據(jù)。 ? ④ ACTH基礎(chǔ)值增高，外源性 ACTH刺激后， PF反應(yīng)增加。該試驗(yàn)有一定損傷性，兒童應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)很少。②由于 DOC合成增加，數(shù)表現(xiàn)為高鈉、低鉀和高血壓，高血壓出現(xiàn)數(shù)晚、早期易與 21羥化酶缺乏混淆。②由于皮質(zhì)醇和性激素合成均受阻、出現(xiàn)假性二性畸形或女性幼稚。 ? ②血和尿中 ALD增高。 ? ⑥雙側(cè)腎上腺靜脈 管分別采血測定 ALD的濃度。 ? ③患兒臨床上有交感神經(jīng)亢進(jìn)表現(xiàn)，如心率快、出汗多、血糖高、煩燥，不愿意穿厚衣服等。稱為高血壓危象。如果不發(fā)生這種好轉(zhuǎn)反應(yīng)，則應(yīng)考慮是否并有其他疾病如腎功能衰竭，或已并發(fā)顱內(nèi)出血等