【正文】 重型，而急性重型和亞急性重型時間界限從 3周改為 10d。此診斷名稱和定義至今仍被作為經(jīng)典引用 ? 1986年英國 Gimson建議采用 急性肝衰竭（ acute hepatic failure， AHF） 命名替代暴發(fā)性肝衰竭，并補充了起病后 8 ~ 24周間發(fā)生的肝性腦病者，稱之為遲（緩）發(fā)性肝衰竭（ late onset hepatic failure,LOHF） 9 重癥肝炎命名的歷史變遷 ? 同年法國 Bernuau則將 AHF范圍擴大到無肝性腦病者，添加血漿凝血因子 Ⅱ （凝血酶原）和凝血因子 Ⅴ (前加速素 )正常值 50%以下，并將急性肝衰竭定義為迅速進展的肝細胞功能損害。如黃疸出現(xiàn) 2周內(nèi)發(fā)生的 HE稱暴發(fā)性肝衰竭 （ fulminant liver failure, FLF），黃疸出現(xiàn) 2~12周發(fā)生的肝性腦病則稱 亞暴發(fā)性肝衰竭（ subfulminant liver failure, SFLF） ? Sherlock將慢性酒精性肝病基礎上發(fā)生肝衰竭者命名為慢性肝病急性發(fā)作（慢加急， acuteon chronic，AOC）， 以后則被延伸應用到各種慢性肝病基礎上發(fā)生的急性肝衰竭 10 重癥肝炎命名的歷史變遷 ? 1993年英國 O‘Grady建議急性肝衰竭（ acute liver failure, ALF）因從臨床出現(xiàn)黃疸至發(fā)生肝性腦病時間界限來區(qū)分，分別以 7d以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病者稱為 超急性肝衰竭（ hyperacute liver failure, HALF） 、 8d ~ 4周出現(xiàn)者列入 暴發(fā)性肝衰竭（ fulminant liver failure, ALF）， 4 ~12周出現(xiàn)者歸屬于 亞急性肝衰竭（ subacute liver failure, SALF） ? 法國學者持有不同看法：①認為肝性腦病并非肝衰竭診斷的唯一指標，除肝衰竭外的多種原因都可引起意識障礙；②急性肝衰竭既用于疾病診斷的總稱，又用于分型，易引起混亂，值得進一步商榷 11 重癥肝炎命名的歷史變遷 作者（年代） 命名 肝性腦病 初發(fā)癥象 出現(xiàn)的時間 Trey（ 1970） 暴發(fā)性肝衰竭 8周 癥候群 Gimson（ 1986） 遲發(fā)性肝衰竭 8－ 24周 癥候群 Bernuau（ 1986） 暴發(fā)性肝炎 2周 黃疸 亞暴發(fā)性肝炎 2－ 12周 黃疸 O’Grady（ 1993） 超急性肝衰竭 ≤ 8天 黃疸 急性肝衰竭 8－ 28天 黃疸 亞急性肝衰竭 4－ 24周 黃疸 12 日本 重癥肝炎命名 ? 在日本暴發(fā)性肝炎被譯名為劇癥肝炎 .1971年日本將劇癥肝炎定為肝炎起病 8周內(nèi)發(fā)生意識障礙 (即肝性腦病 )者 ? 10年后又增補了 2條標準：①劇癥肝炎患者的肝性腦病定為 Ⅱ 度或 Ⅱ 度以上；②劇癥肝炎患者凝血酶原活動度 (PTA)40%.分為急性型(起病 10d內(nèi) )及亞急性型 (起病 10d8周 )。同時取消了慢性重型肝炎分類，將其歸屬于慢性活動性肝炎的范疇，改稱為慢性活動性肝炎重型 ? 1990年我國又恢復了慢性重型肝炎的診斷，提出了重型肝炎凝血酶原活動度 40%標準，并根據(jù)病情進展速度、病程長短、肝性腦病出現(xiàn)時間、凝血酶原活動度等情況將重型肝炎分為早、中、晚三期 16 我國重型肝炎命名變遷 ? 2022年再次作了修改，但其臨床分型和分期標準被沿用至今 ? 盡管 2022年第十二次全國病毒性肝炎會議上有學者提出應將重型肝炎命名向國際上靠攏，改稱為肝衰竭，但目前尚未形成共識 17 重癥肝炎發(fā)病的主要機制 ? 重癥肝炎的病因眾多，但絕大多數(shù)是由病毒感染和藥物所致。一旦診斷成立，患者應絕對臥床休息，以減少機體能量的消耗，減輕肝臟負擔 ? 飲食可采用高糖、低脂、適當?shù)鞍踪|(zhì)食品；進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體、維生素和葡萄糖等能量，保證每日總熱量 1 400千卡，蛋白攝入量每天 25g。本品有高熱、頭痛等副作用，且反應較大。近期國內(nèi)總結(jié)多家單位應用胸腺肽 a1存活率達 72% ? 國外未見同類研究報道 43 免疫調(diào)節(jié)治療 ? 新鮮冰凍血漿 ：因含有補體和調(diào)理素等免疫活性物質(zhì)，重癥肝炎患者輸人新鮮冰凍血漿后不但可以提高機體的防御功能，預防繼發(fā)感染，而且可補充蛋白質(zhì)及凝血因子，有利于肝細胞的恢復及出血傾向的減少 ? 重癥肝炎患者可每日或隔日輸人少量新鮮冰凍血漿 50~100 ml 44 病因治療 :藥物性肝損傷 ? 立即停用可能誘發(fā)肝損害藥物，詢問可疑藥物史，尤其是最后一次給藥的劑量、數(shù)量和時間，檢測可疑藥物血濃度。阿德福韋可抑制拉米夫定誘導的病毒變異株的復制 ? 在綜合支持治療的基礎上，聯(lián)合核苷類似物治療能有效、迅速地抑制 HBV DNA的復制，減緩病情惡化，使患者獲得病毒學、肝組織學和生化功能的改善，提高存活率。臨床表現(xiàn)行為、精神異常和意識障礙為主要特征的神經(jīng)、精神綜合征 ? HE發(fā)病機理迄今未完全清楚，推測可能是肝細胞功能的嚴重失調(diào)和障礙，或門 體靜脈之間存在自然形成分流或手術造成分流基礎上，許多毒性代謝產(chǎn)物（主要為腸源性）未被肝臟解毒和清除而進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂 ? HE時體內(nèi)代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生可能是多種因素綜合協(xié)同作用的結(jié)果 58 肝性腦病命名原則的建議 類型 命名原則 亞型 亞群 A 與急性肝衰竭相關的肝性腦病 Ｂ 與門 體性分流相關的肝性腦 病，無肝細胞實質(zhì)病變 C 與肝硬化和門脈高壓 /或門 發(fā)作性肝性腦病 誘因型 體性分流相關的肝性腦病 自發(fā)型 反復型 持續(xù)性肝性腦病 輕 度 嚴 重 治療依賴型 輕微肝性腦病 59 肝性腦病治療 ? 去除誘因，如嚴重感染、出血和電解質(zhì)紊亂等 ? 對亞急性和慢性重型肝炎出現(xiàn)的肝性腦病應限制飲食中的蛋白攝入，采用低蛋白飲食（蛋白攝入量1~） ? 植物和奶制品蛋白可提供更高熱卡，前者還可提供大量的纖維素，有利于維護結(jié)腸正常菌群及酸化腸道 ? 對嚴重意識障礙者可清潔腸道，或給予乳果糖或乳梨醇口服或高位灌腸。方法：急性 HE口服3~6g/d，療程 1~2周；慢性者可長期服用，1~2g/d；但需定期檢查腎功能和聽力 62 降血氨治療 ? Weber研究，乳果糖與新霉素合用治療門脈性 HE有協(xié)同作用，尤其對單用乳果糖無效的患者 ? 近期國外研究認為，新霉素僅是乳果糖、拉克替醇的替代品，只用于對非吸收緩瀉劑不耐受，或因腹瀉等其它原因不能服用乳果糖和拉克替醇者，使用時間不宜超過 1個月 ? 1992年 Strauss報道新霉素與安慰劑在肝性腦病的改善或死亡率無統(tǒng)計學差異，且有明顯的腎毒性和耳毒性 63 降血氨治療 ? 谷氨酸鹽： 經(jīng)過 40余年使用，目前認為它們只能暫時降低血氨，但不能改善腦組織內(nèi)氨濃度，且可導致代謝性堿中毒，加重肝性腦病。其機理可能是減少血腦氨轉(zhuǎn)運、延長急性高氨血癥動物的生存時間，降低顱內(nèi)壓和腦組織對氨的攝取 ? 普魯泊福（ propofol）通過抑制組織代謝而降低中樞血流，進而降低顱內(nèi)壓 ? 乙酰半胱氨酸可增加心輸出量、增加組織的氧攝取和利用而改善組織的低氧狀態(tài)，美國已用于急性肝衰竭晚期患者 68