【正文】 賠管理的運(yùn)作可分為： 控制環(huán)境 運(yùn)作分類 具體工作 控制程序 ? 經(jīng)營管理的觀念、方法和風(fēng)格 ? 組織結(jié)構(gòu) ? 權(quán)限和責(zé)任分配 ? 監(jiān)控方法 ? 內(nèi)部審計(jì) ? 人事政策和實(shí)務(wù) ? 報(bào)案受理 ? 文件設(shè)計(jì)和記錄 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨(dú)立復(fù)核 ? 授權(quán) ? 立案登記 ? 文件設(shè)計(jì)和記錄 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨(dú)立復(fù)核 ? 授權(quán) ? 查勘與審核 ? 文件設(shè)計(jì)和記錄 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨(dú)立復(fù)核 ? 授權(quán) ? 費(fèi)用控制 ? 賠付計(jì)算 ? 文件設(shè)計(jì)和記錄 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨(dú)立復(fù)核 ? 授權(quán) ? 通融計(jì)算 ? 文件設(shè)計(jì)和記錄 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨(dú)立復(fù)核 ? 授權(quán) ? 審核 ? 文件設(shè)計(jì)和記錄 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨(dú)立復(fù)核 ? 授權(quán) 立案與定責(zé) 賠付理算 7 ? 系統(tǒng)更新 ? 文件設(shè)計(jì)和記錄 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨(dú)立復(fù)核 ? 授權(quán) ? 確認(rèn)領(lǐng)款人 ? 文件設(shè)計(jì)和記錄 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨(dú)立復(fù)核 ? 付款入賬 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨(dú)立復(fù)核 ? 授權(quán) ? 匯總分析 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨(dú)立復(fù)核 ? 授權(quán) 付款與 結(jié)案 8 第二部分 業(yè)務(wù)流程 1 立案與定責(zé) 流程圖 客戶服務(wù) 本級兩核中心（分支公司） 上級 兩核中心 受理立案崗 理賠調(diào)查崗 理賠審核崗 核賠專員 高級核賠人員 報(bào)案受理 立案登記 查勘與審核 賠付 拒賠 賠案受理 1 賠案呈報(bào) 8 報(bào)案登錄 3 立案登錄 5 報(bào)案退回 2 重大、越權(quán)限案件 賠案初審 7 現(xiàn)場查勘 9 費(fèi)用控制 10 審核確認(rèn) 12 調(diào)查報(bào)告 11 合議 14 提交理算 15 責(zé)任范圍外 收集賠案申請資料 4 賠案分配 6 拒賠處理 13 責(zé)任范圍內(nèi) 9 管理方法 管理原則 ? 對賠付申請人的資質(zhì)、出險(xiǎn)事故描述和相關(guān)單證資料的合理性和準(zhǔn)確性，應(yīng)按照公司內(nèi)部審核權(quán)限進(jìn)行詳細(xì)審核。 ? 付款，開具相關(guān)的賠款單據(jù)，并在系統(tǒng)中進(jìn)行收支操作 和確認(rèn) 。 ? 定期通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)收集理賠信息數(shù)據(jù)，對全轄區(qū)域的理賠給付情況進(jìn)行分類，并分險(xiǎn)種及出險(xiǎn)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。 ? 參與疑難案件和重大案件的合議小組，并對理賠建議進(jìn)行表決。 ? 審核領(lǐng)款人的身份資質(zhì)，核對理賠給付手續(xù)是否齊全， 審核保單狀況并確認(rèn)給付金額。 ? 對有關(guān)出險(xiǎn)事故的醫(yī)療發(fā)票進(jìn)行分類，并在系統(tǒng)中進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。 ? 對于案件的疑難問題，及時(shí)提出聘請獨(dú)立的理賠鑒定機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)協(xié)助案件調(diào)查；必要時(shí)，申請進(jìn)行理賠合議或呈報(bào)上級理賠機(jī)構(gòu)。 ? 所有理賠審核崗上報(bào)案件的審批。對于重大案件應(yīng)將相關(guān)材料交核賠專員審核。 ? 負(fù)責(zé)理賠申請材料的簽收，審核理賠申請的單證材料是否齊全，是否符合保險(xiǎn)條款的約定要求。 特殊職責(zé) 客戶服務(wù) 受理立案崗 ? 接受客戶或知情人的口頭或書面報(bào)案，并按規(guī)定進(jìn)行書面記錄和系統(tǒng)登錄。應(yīng)將本科目的余額轉(zhuǎn)入“本年利潤”科目，結(jié)轉(zhuǎn)后本科目期末無余額。 ? 建立合理的人事、組織和程序規(guī)則，以消除不必要的賠付延誤、和過度的查勘工作等情況。 財(cái)務(wù)管理政策 理賠工作應(yīng)積極遵循以下基本原則： ? 重合同、守信用原則。 ? 理算審核，是指上級理賠審核崗 、核賠專員，或上 2 級公司相應(yīng)權(quán)限的核賠專員 通過審閱核實(shí)理賠案件的申請材料、調(diào)查報(bào)告書、理賠計(jì)算書，以及有關(guān)審批表等，依據(jù)保險(xiǎn)合同以及相關(guān)的保險(xiǎn)法規(guī)核定保險(xiǎn)事故及保險(xiǎn)責(zé)任，并得出階段性理賠意見的行為與過程。 理賠過程主要包括立案與定責(zé)、賠付理算及付款與結(jié)案等內(nèi)容，相關(guān)的定義如下： ? 接案，是指發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人接受客戶的報(bào)案和索賠申請的過程；主要分為報(bào)案和受理索賠申請兩部分。 壽險(xiǎn) 理賠管理流程 編制人： 授權(quán)人： 版本： 生效日期： 目錄 第一部分 概述 ........................................................................................................ 1 1 定義與范圍 ........................................................................................................ 1 2 職能說明 ............................................................................................................ 3 3 理賠管理運(yùn)作分類 ............................................................................................ 6 第二部分 業(yè)務(wù)流程 ................................................................................................ 8 1 立案與定責(zé) ........................................................................................................ 8 流程圖 ........................................................................................................ 8 管理方法 .................................................................................................... 9 流程描述 .................................................................................................. 10 2 賠付理算 .......................................................................................................... 24 流程圖 ...................................................................................................... 24 管理方法 .................................................................................................. 25 流程描述 .................................................................................................. 26 3 付款與結(jié)案 ...................................................................................................... 33 流程圖 ...................................................................................................... 33 管理方法 .................................................................................................. 34 流程描述 .................................................................................................. 35 第三部分 附件 ......................................................................................................... 41 附件 1 內(nèi)部制度索引 ....................................................................................... 41 附件 2 新增 /改進(jìn)單據(jù)索引 .............................................................................. 42 附件 3 內(nèi)部管理報(bào)告 ....................................................................................... 44 附件 4 主要業(yè)績考核指標(biāo)樣本匯總 ................................................................ 54 1 第一部分 概述 1 定義與范圍 定義 保險(xiǎn)理賠，一般是指保險(xiǎn)人當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故，收到被保險(xiǎn)人或受益人提出的索賠請求后，對其提供的 證明資料進(jìn)行審核、調(diào)查及相關(guān)處理，并做出給予賠付或拒絕賠付的行為。 ? 立案，是指保 險(xiǎn)公司理賠部門受理客戶索賠申請，按照一定的規(guī)則對索賠案件進(jìn)行登記和編號的過程，以確保賠案進(jìn)入正式的處理階段。 工作 范圍 本手冊根據(jù)現(xiàn)有理賠業(yè)務(wù) 流程的步驟和次序，從財(cái)務(wù)控制的理念和方法上進(jìn)行了規(guī)范，包括相關(guān)的控制手段、應(yīng)該使用的標(biāo)準(zhǔn)單據(jù)、管理報(bào)告和相應(yīng)的關(guān)鍵考核指標(biāo)。 ? 實(shí)事求是原則。 主要會(huì)計(jì)科目： ? 賠款支出： ? 本科目核算公司意外傷害保險(xiǎn)、一年期以內(nèi) (含一年 )的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)按保險(xiǎn)合同約定支付的賠款。 ? 本科目應(yīng)按險(xiǎn)種設(shè)置明細(xì)賬。 ? 對報(bào)案人以及理賠申請人的身份資質(zhì)進(jìn)行初步審核，并通知理賠調(diào)