【正文】 委員會(huì)理賠調(diào)查崗、核賠專員 上級(jí)兩核中心（理賠） 合議 14 22 主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí) 職能 等組成。 ? 合議結(jié)論應(yīng)作為本級(jí)機(jī)構(gòu)的最終決定，核賠專員無(wú)權(quán)否決或更改合議案件的核賠決定。 ? 對(duì)于理賠合議小組無(wú)法確認(rèn)的賠案，應(yīng)由理賠審核崗根據(jù)合議結(jié)論在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中錄入“呈報(bào)待查”，并填制 人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)重大疑難案件報(bào)告表 ，詳細(xì)說(shuō)明賠案情況和調(diào)查結(jié)果，在獲取核賠專員的書(shū)面審批后，以傳真或快遞的形式報(bào)上級(jí)兩核 中心。 ? 對(duì)于上級(jí)兩核中心回復(fù)的審批意見(jiàn)，不得進(jìn)行隨意更改。上級(jí)兩核中心應(yīng)及時(shí)對(duì)復(fù)議要求進(jìn)行復(fù)議核查，并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)以書(shū)面形式回復(fù)呈報(bào)機(jī)構(gòu)，以此回復(fù)作為此次賠案的最終決定。 （詳見(jiàn) 《 中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司人 23 主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí) 職能 身險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠規(guī)程 》 ） ? 經(jīng)過(guò)核賠專員審批，理賠審核崗在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中將賠案狀態(tài)自動(dòng)更新為“調(diào)查通過(guò)”。 中 兩核中心 理賠審核崗 提交理算 15 24 建議通融給付 2 賠付理算 流程圖 兩核中心 上級(jí)兩核中心 理賠審核崗 理算給付崗 核賠專員 核賠專員 賠付計(jì)算 通融計(jì)算 審核 系統(tǒng)更新 不通過(guò) 不通過(guò) 通過(guò) 通過(guò) 通過(guò) 不通過(guò) 通過(guò) 信息輸入和驗(yàn)證 1 計(jì)算賠付金額 2 交叉審核 3 通融賠付申請(qǐng) 4 計(jì)算通融賠付金 6 會(huì)審 5 審批 7 打印理賠通知書(shū) 9 系統(tǒng)更新 11 審核 備案 8 審批 7 審核 10 不通過(guò) 建議非通融給付 25 管理方法 管理原則 ? 對(duì)賠案處理的審核應(yīng)嚴(yán)格遵照公司內(nèi)部有關(guān)授權(quán)審核權(quán)限的政策規(guī)定。 ? 對(duì)通融賠付、拒賠等理賠意見(jiàn)應(yīng)及時(shí)告知部門(mén)負(fù)責(zé)人和公司管理層，并獲取書(shū)面審批意見(jiàn)。 ? 對(duì)于給付理算，應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)合同的險(xiǎn)種、條款、給付責(zé)任、保額和出險(xiǎn)情況計(jì)算正常給付的保險(xiǎn)金額。 ? 對(duì)于拒付理算，應(yīng)記錄拒付處理意見(jiàn)和原因。 ? 對(duì)于通融給付理算，則應(yīng)在獲取有關(guān)管理層的審批后，按照正常給付保險(xiǎn)金額和審批確認(rèn)的給付比例，計(jì)算實(shí)際給付保險(xiǎn)金額。如在同一保單年度內(nèi)已有傷殘給付，則應(yīng)依據(jù)合同約定對(duì)保險(xiǎn)金額做核減處理。 ? 對(duì)于其他險(xiǎn)種的理算，理算給付崗應(yīng)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中輸入相應(yīng)的保單號(hào)、出險(xiǎn)日期和給付計(jì)算比例（如傷殘比例和通融比例等），由 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 自動(dòng)計(jì)算賠付金額。 ? 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 對(duì)保單信息具有自動(dòng)校驗(yàn)功能，并對(duì)所有險(xiǎn)種（包括個(gè)險(xiǎn)和團(tuán)險(xiǎn)）的理賠具有自動(dòng)計(jì)算功能，能根據(jù)理算人員輸入的基高 兩核中心－理算給付崗 計(jì)算賠付 金額 2 壽險(xiǎn)理賠計(jì)算說(shuō)明書(shū) – 參見(jiàn)321 28 主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí) 職能 本賠案信息及時(shí)給出理算結(jié)果。沒(méi)有核賠專員的批準(zhǔn)，理算給付人員無(wú)權(quán)進(jìn)行修改。 ? 理算給付崗應(yīng)對(duì) 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 計(jì)算過(guò)程和理算結(jié)果進(jìn)行審核，并在系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn)或在計(jì)算說(shuō)明書(shū)簽字確認(rèn)。 ? 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 自動(dòng)將賠案狀態(tài)更新為“理算通過(guò)”，并進(jìn)入最后的審批階段。通融處理的案件 主要包括以下幾種： ? 公司在展業(yè)、服務(wù)方面存在不足或在條款解釋方面無(wú)充分理由拒賠，客戶一旦提出訴訟，公司無(wú)望勝訴的； ? 給付后確實(shí)能鞏固和促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展，且不會(huì)產(chǎn)生連鎖反高 兩核中心－理賠審核崗 交叉審核 3 通融賠付 申請(qǐng) 4 29 主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí) 職能 應(yīng)，造成工作被動(dòng)的； ? 給付后不會(huì)造成不當(dāng)?shù)美?，引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)的。 ? 理賠審核崗應(yīng)在通融審批表后附上相關(guān)的調(diào)查報(bào)告和賠案單證，交核賠專員在權(quán)限內(nèi)進(jìn)行審核，權(quán)限外上報(bào)上級(jí)兩核中心。 ? 核賠專員應(yīng)在收到系統(tǒng)提示后，及時(shí)對(duì)通融賠付進(jìn)行會(huì)審，并給出書(shū)面審核意見(jiàn)，在審批表上簽字確認(rèn)，并在系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn)。 高 兩核中心－核賠專員 ? 相應(yīng)權(quán)限的核賠專員在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中確認(rèn)通融賠付的賠付比率。 ? 理算給付崗根據(jù)審批表的審核意見(jiàn)和 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中的通融高 兩核中心－理算給付崗 會(huì)審 5 計(jì)算通融 賠付金 6 30 主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí) 職能 給付比率，在系統(tǒng)中對(duì)賠付金額進(jìn)行計(jì)算。 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 自動(dòng)將賠案狀態(tài)更新為“理算通過(guò)”，并進(jìn)入審批階段。 ? 理賠審核崗對(duì)上述材料進(jìn)行審核，主要包括以下內(nèi)容 （詳見(jiàn)《 中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠規(guī)程 》 ） ： ? 保險(xiǎn)合同是否有效 ? 據(jù)以認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任的單證材料是否齊全和有效 ? 被保險(xiǎn)人及受益人詳細(xì)信息 ? 保險(xiǎn)事故的原因及性質(zhì) ? 調(diào)查報(bào)告和保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定的合理性 ? 理賠計(jì)算的準(zhǔn)確性 ? 理賠審核權(quán)限有效性，確定是否須上報(bào)上級(jí)兩核中心等 ? 理賠審核崗在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中對(duì)理賠案件進(jìn)行全面審核，根 據(jù)審核結(jié)果在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中詳細(xì)說(shuō)明出險(xiǎn)原因、保單狀況、理算過(guò)程、給付意見(jiàn)等，并在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中進(jìn)行審核確認(rèn)。 ? 對(duì)超過(guò)審核權(quán)限的賠案，理賠審核崗在審核確認(rèn)后，應(yīng)在 人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)超權(quán)限理賠案件審批表 上簽署審核意見(jiàn)，交核賠專員審批。 ? 理賠計(jì)算一經(jīng)審核確認(rèn)，即在系統(tǒng)中進(jìn)行鎖定，沒(méi)有合理授權(quán)不得隨意修改。 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 自動(dòng)生成電子郵件通知相關(guān)的調(diào)查人員和理算人員對(duì)賠案進(jìn)行重新調(diào)查和計(jì)算。 ? 對(duì)超過(guò)本級(jí)兩核中心審核權(quán)限的賠案，應(yīng)通過(guò)系統(tǒng)提示“超限上報(bào)”上級(jí)兩核中心審核備案。 ? 呈報(bào)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵照上級(jí)管理公司的審核意見(jiàn)對(duì)案件進(jìn)行處理。 中 兩核中心－理賠審核崗 上級(jí)兩核中心 系統(tǒng)更新 審核備案 8 32 主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初級(jí)評(píng)級(jí) 職能 ? 審核后，如確認(rèn)為拒賠，則應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中打印 理賠決定通知書(shū) (拒賠 )；如審核后確認(rèn)為賠付（包括通融賠付），則在核對(duì)受益人情況后，打印 理賠領(lǐng)款通知書(shū) ，一式兩份，一份交理賠申請(qǐng)人，另一份與應(yīng)退還申請(qǐng)人的單證材料一起轉(zhuǎn)交至理賠柜面出納。 高 兩核中心－理賠審核崗 ? 核賠專員對(duì)審核權(quán)限范圍內(nèi)的理賠通知書(shū)和理賠審核結(jié)論進(jìn)行核對(duì)和確認(rèn)。 ? 如為拒賠，理核賠專員審批賠決定通知書(shū) (拒賠 )后，一式兩份，一份交理賠申請(qǐng)人，另一份交兩核中心檔案員整理歸檔。 中 兩核中心－理賠審核崗 打印理賠 通知書(shū) 9 審核 10 系統(tǒng)更新 11 理賠決定通知書(shū)（拒賠） – 參見(jiàn) 3110 理賠領(lǐng)款通知書(shū) – 系統(tǒng)格式 33 3 付款與結(jié)案 流程圖 兩核中心 兩核中心 共享服務(wù)－財(cái)務(wù)中心 理算給付崗 理賠審核崗 核賠專員 業(yè)務(wù)會(huì)計(jì) 確認(rèn)領(lǐng)款人 付款入賬 匯總分析 通融賠付 通過(guò) 不通過(guò) 通過(guò) 不通過(guò) 通過(guò) 通過(guò) 不通過(guò) 不通過(guò) 驗(yàn)證領(lǐng)款人資格 1 審核 3 核實(shí)保單情況 2 發(fā)出領(lǐng)款收據(jù) 4 審核 3 確認(rèn)付款 5 審核 8 回訪審核 6 入賬 7 結(jié)案處理 9 賠案統(tǒng)計(jì) 10 審核 11 提取準(zhǔn)備金 12 匯總分析 13 編制管理報(bào)告 14 一般賠付 34 管理方法 管理原則 ? 應(yīng)對(duì)領(lǐng)款人的資格和申領(lǐng)證明等材料進(jìn)行詳細(xì)審核，以確認(rèn)付款對(duì)象的合法性。 ? 檔案管理人員應(yīng)及時(shí)將已結(jié)案的理賠案件的所有材料按規(guī)定的順序進(jìn)行整理裝訂，并按業(yè)務(wù)檔案管理的要求進(jìn)行歸檔管理。 管理部門(mén) 兩核中心、共享服務(wù)－財(cái)務(wù)中心 管理文件 付款與結(jié)案流程主要包括以下文件： 文件名稱 相關(guān)流程 填制人 復(fù)核人 參考編號(hào) 理賠決定通知書(shū) (通融 ) 核實(shí)保單情況 理算給付崗 理 算給付崗交叉審核 附件 領(lǐng)款收據(jù) 發(fā)出領(lǐng)款收據(jù) 理算給付崗 理算給付崗交叉審核 332 理賠給付批單 結(jié)案處理 理賠審核崗 核賠專員 333 退件報(bào)案統(tǒng)計(jì)報(bào)告 賠案統(tǒng)計(jì) 理賠審核崗 核賠專員 附件 不予立案統(tǒng)計(jì)報(bào)告 賠案統(tǒng)計(jì) 理賠審核崗 核賠專員 附件 未決賠案統(tǒng)計(jì)報(bào)告 賠案統(tǒng)計(jì) 理賠審核崗 核賠專員 附件 通融賠案統(tǒng)計(jì)報(bào)告 賠案統(tǒng)計(jì) 理賠審核崗 核賠專員 附件 拒賠案件統(tǒng)計(jì)報(bào)告 賠案統(tǒng)計(jì) 理賠審核崗 核賠專員 附件 訴訟賠案統(tǒng)計(jì)報(bào)告 賠案統(tǒng)計(jì) 理 賠審核崗 核賠專員 附件 理賠黑名單 賠案統(tǒng)計(jì) 理賠審核崗 核賠專員 附件 理賠業(yè)務(wù)分析報(bào)告 編制管理報(bào)告 核賠專員 公司管理層 附件 35 流程描述 確認(rèn)領(lǐng)款人 主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí) 職能 ? 理算給付崗根據(jù) 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中的保單信息和理賠信息，對(duì)領(lǐng)款人的身份資質(zhì)進(jìn)行審核，核對(duì)領(lǐng)款人的身份證明和領(lǐng)款通知書(shū)。 高 兩核中心－理算給付崗 ? 一般案件： ? 理算給付崗審核與賠案相關(guān)的保單情況，并對(duì) 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中涉及該賠案的信息記錄的準(zhǔn)確性和合理性進(jìn)行確認(rèn)。如保單未指定受益人，且被保險(xiǎn)人的法定繼承人為二人以上的，理算給付崗在法定繼承人商定