【正文】 作等情況應有嚴格的懲罰措施。受理立案崗應將保單和委托書上的投保人簽字進行核對驗證。 ? 受理立案崗根據(jù)申請人提供的保單信息，在 業(yè)務系統(tǒng) 中查詢原始保單記錄，并對報案的具體信息進行核實，主要包括： ? 報案人身份，以及同被保險人的關系 ? 出險情況是否真實 ? 出險事項是否在 相關險種的保險責任和保險時效范圍之內(nèi)等 ? 如案情明顯不在保險賠償責任范圍之內(nèi)，則受理立案崗應立即用口頭形式通知報案人，做退件處理，即返還保戶提供的所有申請單證資料，口頭告知不在保險理賠范圍內(nèi)，向申請人簡單說明退件理由，并在報案登記簿備注欄中作簡單注釋。 ? 受理立案崗根據(jù)報案登記的信息在 理賠模塊 中 進行錄入，主要信息為被保險人身份證號、被保險人姓名和保單號，以及申請人已提供的理賠單證資料明細等， 業(yè)務系統(tǒng) 自動生成連續(xù)編號的報案序列號。 中 客戶服務－受理立案崗 理賠申請書 – 參見 311 理賠受理通知書 – 參見 312 報案登錄 3 13 主要步驟 描述 風險初步評級 職能 立案登記 主要步驟 描述 風險初步評級 職能 ? 兩核中心應根據(jù)不同的險種和出險責任等因素將理賠申請應提交的單證材料列成固定格式的材料清單，在核賠專員審核確認后，作為正式文件供相關人員作為工作依據(jù)，以備核對。 高 客戶服務－受理立案崗 ? 受理立案崗在 業(yè)務系統(tǒng)理賠模塊中查詢賠案編號、保單信息、受理時間、報案形式、申請資料齊全狀態(tài)等信息，并根據(jù) 以下條件， 在審核權限范圍內(nèi)做出立案或暫緩立案的判定，并在系統(tǒng)中對暫緩立案的情況進行說明。 ? 業(yè)務系統(tǒng)理賠模塊 自動生成一個連續(xù)編號、且與報案序列號相對應的賠案號，并在賠案模塊中相應建立一個賠案記錄。 ? 業(yè)務系統(tǒng)應實時記錄和 更新所有核賠人員的編號、姓名、等級、組別和已分配的賠案等信息。 ? 如理賠審核崗核實后認為在審核權限內(nèi)可以免于調(diào)查的，則在 業(yè)務系統(tǒng)理賠模塊 中注明“免于調(diào)查”，并描述相關的理由，直接進入理算階段。 ? 受理立案崗應在 業(yè)務系統(tǒng)理賠模塊 中進行初審確認和賠案狀態(tài)更新，并記錄初審時間、人員，及初審結論等信息，通過系統(tǒng)提示核賠專員復核。 ? 理賠審核崗應同時在 業(yè)務系統(tǒng)中詳細填寫 人身險業(yè)務重大疑難案件報告表 ，注明案件的情況、特點，以及呈報的原因，以及擬采取的處理方法。 （詳見 《 中國太平洋人壽保險股份有限公司人身險業(yè)務理賠規(guī)程 》 ） ? 業(yè)務系統(tǒng)理賠模塊根據(jù)賠案處理情況，自動更新賠案狀態(tài)為“超限上報”，并進行跟蹤記錄。 ? 理賠調(diào)查崗應通過筆錄、照相、錄像等各種方式記錄現(xiàn)場的原始狀況，要求見證人或當事人簽字確認，并由調(diào)查人員雙人簽字，交叉復核查勘記錄的真實性、準確性和完整性。然后以此委托在異地的下轄公司或其他區(qū)域性分支機構進行調(diào)查。在獲取有關發(fā)票憑證之后，再行填寫費用報銷申請表，說明費用性質(zhì)、金額、發(fā)生日期、相關賠案及編號、調(diào)查負責人等信息，附上有關費用憑證的原件，簽字后交核賠專員審核。 高 兩核中心－ 理賠調(diào)查崗 核賠專員 共享服務－財務中心－出納、會計 費用控制 10 19 主要步驟 描述 風險初步評級 職能 ? 理賠調(diào)查崗將經(jīng)過核賠專員審核后的報銷單和相關憑證交共享服務－財務中心審核報銷。 ? 費用預算書應交公司管理層和上級兩核中心負責人審核，并交策略計劃部備案，進行預算匯總。 ? 理賠調(diào)查崗將調(diào)查原始資料和調(diào)查報告裝入賠案檔案袋中，交理賠審核崗進行審核。 ? 如對調(diào)查事實和初步結論無法確定，則進入 第 14 步 合議階段 。 業(yè)務系統(tǒng) 應具有自動預警功能，即立即通過電子郵件等形式提示相高 兩核中心－理賠審核崗、核賠專員 審核確認 12 拒賠處理 13 人身險業(yè)務通 融給付拒賠案件審批表 – 參見 319 理賠決定通知書 （拒賠） – 參見 3110 21 主要步驟 描述 風險初步評級 職能 應權限的高級核賠人員和核賠專員審批。同時，系統(tǒng)自動更新賠案狀態(tài)，將賠案確認為“拒賠”并結案。 （詳見 《 中國太平洋人壽保險股份有限公司人身險業(yè)務理賠規(guī)程 》 ） ? 合議小組應由分管總經(jīng)理、核賠專員、相關的理賠調(diào)查崗、公司法律顧問、核保人員、業(yè)務人員及公司 聘請的獨立中介機構專家高 兩核中心－理賠合議委員會理賠調(diào)查崗、核賠專員 上級兩核中心（理賠） 合議 14 22 主要步驟 描述 風險初步評級 職能 等組成。 ? 對于理賠合議小組無法確認的賠案，應由理賠審核崗根據(jù)合議結論在 業(yè)務系統(tǒng)理賠模塊 中錄入“呈報待查”，并填制 人身險業(yè)務重大疑難案件報告表 ，詳細說明賠案情況和調(diào)查結果，在獲取核賠專員的書面審批后，以傳真或快遞的形式報上級兩核 中心。上級兩核中心應及時對復議要求進行復議核查，并在規(guī)定的時限內(nèi)以書面形式回復呈報機構，以此回復作為此次賠案的最終決定。 中 兩核中心 理賠審核崗 提交理算 15 24 建議通融給付 2 賠付理算 流程圖 兩核中心 上級兩核中心 理賠審核崗 理算給付崗 核賠專員 核賠專員 賠付計算 通融計算 審核 系統(tǒng)更新 不通過 不通過 通過 通過 通過 不通過 通過 信息輸入和驗證 1 計算賠付金額 2 交叉審核 3 通融賠付申請 4 計算通融賠付金 6 會審 5 審批 7 打印理賠通知書 9 系統(tǒng)更新 11 審核 備案 8 審批 7 審核 10 不通過 建議非通融給付 25 管理方法 管理原則 ? 對賠案處理的審核應嚴格遵照公司內(nèi)部有關授權審核權限的政策規(guī)定。 ? 對于給付理算，應根據(jù)保險合同的險種、條款、給付責任、保額和出險情況計算正常給付的保險金額。 ? 對于通融給付理算，則應在獲取有關管理層的審批后，按照正常給付保險金額和審批確認的給付比例，計算實際給付保險金額。 ? 對于其他險種的理算，理算給付崗應在 業(yè)務系統(tǒng) 中輸入相應的保單號、出險日期和給付計算比例（如傷殘比例和通融比例等），由 業(yè)務系統(tǒng) 自動計算賠付金額。沒有核賠專員的批準，理算給付人員無權進行修改。 ? 業(yè)務系統(tǒng)理賠模塊 自動將賠案狀態(tài)更新為“理算通過”，并進入最后的審批階段。 ? 理賠審核崗應在通融審批表后附上相關的調(diào)查報告和賠案單證，交核賠專員在權限內(nèi)進行審核，權限外上報上級兩核中心。 高 兩核中心－核賠專員 ? 相應權限的核賠專員在業(yè)務系統(tǒng)中確認通融賠付的賠付比率。 業(yè)務系統(tǒng) 自動將賠案狀態(tài)更新為“理算通過”，并進入審批階段。 ? 對超過審核權限的賠案，理賠審核崗在審核確認后，應在 人身險業(yè)務超權限理賠案件審批表 上簽署審核意見，交核賠專員審批。 業(yè)務系統(tǒng)理賠模塊 自動生成電子郵件通知相關的調(diào)查人員和理算人員對賠案進行重新調(diào)查和計算。 ? 呈報機構應嚴格遵照上級管理公司的審核意見對案件進行處理。 高 兩核中心－理賠審核崗 ? 核賠專員對審核權限范圍內(nèi)的理賠通知書和理賠審核結論進行核對和確認。 中 兩核中心－理賠審核崗 打印理賠 通知書 9 審核 10 系統(tǒng)更新 11 理賠決定通知書（拒賠） – 參見 3110 理賠領款通知書 – 系統(tǒng)格式 33 3 付款與結案 流程圖 兩核中心 兩核中心 共享服務－財務中心 理算給付崗 理賠審核崗 核賠專員 業(yè)務會計 確認領款人 付款入賬 匯總分析 通融賠付 通過 不通過 通過 不通過 通過 通過 不通過 不通過 驗證領款人資格 1 審核 3 核實保單情況 2 發(fā)出領款收據(jù) 4 審核 3 確認付款 5 審核 8 回訪審核 6 入賬 7 結案處理 9 賠案統(tǒng)計 10 審核 11 提取準備金 12 匯總分析 13 編制管理報告 14 一般賠付 34 管理方法 管理原則 ? 應對領款人的資格和申領證明等材料進行詳細審核，以確認付款對象的合法性。 管理部門 兩核中心、共享服務－財務中心 管理文件 付款與結案流程主要包括以下文件： 文件名稱 相關流程 填制人 復核人 參考編號 理賠決定通知書 (通融 ) 核實保單情況 理算給付崗 理 算給付崗交叉審核 附件 領款收據(jù) 發(fā)出領款收據(jù) 理算給付崗 理算給付崗交叉審核 332 理賠給付批單 結案處理 理賠審核崗 核賠專員 333 退件報案統(tǒng)計報告 賠案統(tǒng)計 理賠審核崗 核賠專員 附件 不予立案統(tǒng)計報告 賠案統(tǒng)計 理賠審核崗 核賠專員 附件 未決賠案統(tǒng)計報告 賠案統(tǒng)計 理賠審核崗 核賠專員 附件 通融賠案統(tǒng)計報告 賠案統(tǒng)計 理賠審核崗 核賠專員 附件 拒賠案件統(tǒng)計報告 賠案統(tǒng)計 理賠審核崗 核賠專員 附件 訴訟賠案統(tǒng)計報告 賠案統(tǒng)計 理 賠審核崗 核賠專員 附件 理賠黑名單 賠案統(tǒng)計 理賠審核崗 核賠專員 附件 理賠業(yè)務分析報告 編制管理報告 核賠專員 公司管理層 附件 35 流程描述 確認領款人 主要步驟 描述 風險初步評級 職能 ? 理算給付崗根據(jù) 業(yè)務系統(tǒng)理賠模塊 中的保單信息和理賠信息，對領款人的身份資質(zhì)進行審核，核對領款人的身份證明和領款通知書。如保單未指定受益人，且被保險人的法定繼承人為二人以上的，理算給付崗在法定繼承人商定