【正文】 編制人： 授權人： 版本： 生效日期： 目錄 第一部分 概述 ........................................................................................................ 1 1 定義與范圍 ........................................................................................................ 1 2 職能說明 ............................................................................................................ 3 3 理賠管理運作分類 ............................................................................................ 6 第二部分 業(yè)務流程 ................................................................................................ 8 1 立案與定責 ........................................................................................................ 8 流程圖 ........................................................................................................ 8 管理方法 .................................................................................................... 9 流程描述 .................................................................................................. 10 2 賠付理算 .......................................................................................................... 24 流程圖 ...................................................................................................... 24 管理方法 .................................................................................................. 25 流程描述 .................................................................................................. 26 3 付款與結案 ...................................................................................................... 33 流程圖 ...................................................................................................... 33 管理方法 .................................................................................................. 34 流程描述 .................................................................................................. 35 第三部分 附件 ......................................................................................................... 41 附件 1 內部制度索引 ....................................................................................... 41 附件 2 新增 /改進單據(jù)索引 .............................................................................. 42 附件 3 內部管理報告 ....................................................................................... 44 附件 4 主要業(yè)績考核指標樣本匯總 ................................................................ 54 1 第一部分 概述 1 定義與范圍 定義 保險理賠，一般是指保險人當保險標的發(fā)生保險事故，收到被保險人或受益人提出的索賠請求后，對其提供的 證明資料進行審核、調查及相關處理，并做出給予賠付或拒絕賠付的行為。 工作 范圍 本手冊根據(jù)現(xiàn)有理賠業(yè)務 流程的步驟和次序，從財務控制的理念和方法上進行了規(guī)范，包括相關的控制手段、應該使用的標準單據(jù)、管理報告和相應的關鍵考核指標。 主要會計科目： ? 賠款支出： ? 本科目核算公司意外傷害保險、一年期以內 (含一年 )的健康保險業(yè)務按保險合同約定支付的賠款。 ? 對報案人以及理賠申請人的身份資質進行初步審核，并通知理賠調查人員或審核 人員，以便及時做出是否展開現(xiàn)場勘查，或是否需要進行理賠合議的決定。 兩核中心 核賠專員 ? 制定各項工作和員工考核指標，對核賠工作進行任務分配，并監(jiān)督、評定各指標的完成情況。 ? 參與疑難案件和重大案件的合議小組，作為主要成員，對理賠建議進行表決。 ? 根據(jù)復核及簽批結果辦理賠案給付手續(xù)，簽發(fā)領款通知書和領款收據(jù)，并進行系統(tǒng)錄入。 ? 定期對主要賠付案件、重大賠案、疑難賠案理賠信息等進行更新和分析，并編制書面分析報告。 ? 調查人員在查勘過程中應禁止就理賠事項做出任何形式的承諾，并及時編制真實、客觀的調查報告。登記的內容主要包括 （詳見 《 中國太平洋人壽保險股份有限公司人身險業(yè)務理賠規(guī)程 》 ） ： ? 報案人身份登記 ? 報案日期和報案形式 ? 報案人聯(lián)系方式 ? 投保險種、保單號、被保險人姓名 ? 出險情況說明 ? 報案受理人簽認等 ? 受理立案崗如收到 24 小時客戶服務熱線提供的重大報案，則應及時通知兩核中心值班人員。 ? 業(yè)務系統(tǒng) 應限制受理立案崗對報案登記信息之外的系統(tǒng)信息進行修改，一般只能進行查詢。 ? 受理立案崗應及時在 業(yè)務系統(tǒng) 中進行立案登錄， 即更新賠案信息和狀態(tài)，并確認“可以立案”。 ? 理賠審核崗應根據(jù)客戶 提供的保單正本和相關保險憑證，復核保單副本、繳費憑證和人員清冊，以及既往理賠記錄，并在 業(yè)務系統(tǒng)理賠模塊 中查閱賠案記錄（黑灰名單和歷史賠付等），復核被保險人投保時的健康及財務告知、體檢報告等事項，分析是否可能存在道德風險以及責任免除的情況，并按照公司規(guī)定的賠案調查原則確定是否需要進行現(xiàn)場勘查以及勘查的重點。 ? 重大案件、疑難案件和超權限賠案的呈報 ： ? 凡按照公司規(guī)定，根據(jù)賠案性質在當?shù)鼐哂兄卮笥绊懟蛴幸呻y問題的理賠案件，理賠審核崗應在業(yè)務系統(tǒng)中說明上報原因，并及時通知相應權限的核賠專員。 ? 如為需要提取或保全現(xiàn)場痕跡和物品的調查案件，理賠調查崗應及時趕赴現(xiàn)場查勘。 ? 理賠調查崗在進行理賠調查過程中所發(fā)生的查勘費用，無論異地或本地單位，一般先進行墊付。 ? 核賠專員應及時對理賠審核崗編制的費用統(tǒng)計表進行復核，并在年底根據(jù)本年度的費用分析情況和對下一年度的理賠費用預測，編制下一年度的部門費用預算。 ? 如對調查結果和有關建議表示同意，則理賠審核崗在調查報告上簽字，并在 業(yè)務系統(tǒng)理賠模塊 中更新保單狀態(tài)為“調查通過” ，注明審核時間和相關的審核人，進入理算階段。 ? 系統(tǒng) 自動打印 理賠決定通知書 (拒賠 )，一式兩份，一份在兩核中心留底，一份發(fā)給賠案申請人。理賠審核崗將合議會審的時間、參加人員、會議記錄和會審結論錄入系統(tǒng)，并由 業(yè)務系統(tǒng)理賠模塊 自動提示核賠專員進行審批。 ? 業(yè)務系統(tǒng)將所有通過調查的賠案進行匯總，自動提示理算人員進行理賠計算。如保險合同由此終止，還應按條款約定計算應退還的保費或現(xiàn)金價值，及補扣款項及金額。 ? 對于 業(yè)務系統(tǒng) 中的理算參數(shù)，應由專門的核賠專員進行設定。 ? 理賠審核崗應根據(jù)調查人員的調查結果或由于條款、簽約過程中存在缺陷而提出通融申請；或由于業(yè)務發(fā)展需要由業(yè)務部門提出通融申請，理賠審核崗加以確認，在系統(tǒng)中填制 人身險業(yè)務通融給付、拒賠案件審批表 ，詳細說明通融理由、通融處理方法以及擬通融給付比例，并按照公司規(guī)定的程序，在規(guī)定的權限內進行逐級 審核。 ? 理算給付崗應對計算結果，及系統(tǒng)生成的理賠計算說明書進行審核與確認，并打印計算說明書，進行簽認。 ? 如對上述審核內容存在不同意 見的，理賠審核崗或核賠專員可以要求重新調查或理算，由理賠審核崗或核賠專員在系統(tǒng)中選擇“重新計算”。 ? 業(yè)務系統(tǒng) 應設定理賠通知書只能打印一次，如 沒有公司規(guī)定的管理層審批意見和系統(tǒng)修改授權，理賠人員無法對理賠通知書和有關的領款收據(jù)進行重復打印。 ? 兩核中心應定期統(tǒng)計未決賠案的保險金額，并通過業(yè)務系統(tǒng)告知財務中心，以提高財務中心計提賠付準備金的合理性和準確性。 ? 如確有特殊原因，領款人無法親自領款的，理算給付崗應嚴格審核由領款人和代理人簽字認可、授權明確的領款委托書，以及雙方的身份證明。審批后的理賠領款通知書一式兩份，一份交理賠申請人，另一份與應退還申請人的單證材料一起轉交至業(yè)務出納。 ? 經(jīng)過審核確認的賠案，系統(tǒng)自動將其狀態(tài)更新為“審核通過”。 審核 主要步驟 描述 職能 ? 所有同賠案有關的申請材料、調查報告、理賠計算書和管理層審批表等應放在一個檔案袋中進行集中歸檔，并附有 賠案要件明細表 以供核對。 ? 理賠審核崗應在 業(yè)務系統(tǒng) 中的理算階段注明“通融賠付”，系統(tǒng)應具有自動預警提示功能，即能自動生成電子郵件，提示通知核賠專員對通融賠付進行審核。 ? 對于客戶要求查看理算計算過程的，理算給付崗應通過 業(yè)務系統(tǒng)理賠模塊 打印壽險理賠計算說明書，說明計算依據(jù)明細、計算公式和計算結果，并簽 字確認。（ 具體請參見本手冊 通融計算 ） ? 理算給付崗在 業(yè)務系統(tǒng)理賠模塊中就保單信息和受益人的情況進行核查，以此作為理算的計算依據(jù)，并針對以下情況作特殊處理（詳見 《 中國太平洋人壽保險股份有限公司人身險業(yè)務理賠規(guī)程 》 ） ： ? 如投保人有尚未歸還的保單質押借款，則應相應扣減借款 本金和利息； ? 如保單處于保費墊繳狀態(tài)，則應相應扣減墊繳保費的本金和利息； ? 如存在欠繳保費、預收保費、多繳保費的情況，則應高 兩核中心－理算給付 崗 信息輸入和驗證 1 27 主要步驟 描述 風險初步評級 職能 先相應扣減欠繳保費的本金和利息或退還預收保費； ? 如理賠申請人