冠心病二級預(yù)防的他汀管理-----臨床常見問題探討浙江大學(xué)醫(yī)-wenkub
2022-10-10 13:32:38 本頁面
【正文】 ?斑塊的發(fā)生、發(fā)展 ? 不穩(wěn)定 ? 破裂、引發(fā)事件重新開始 2020/11/4 30 醫(yī)生時(shí)常面對的問題 —— 藥物副作用的擔(dān)憂 ?患者說：“醫(yī)生，我的血脂達(dá)標(biāo)了，他汀藥物對肝臟等的副作用那么大，能給我停用降脂藥了嗎？” 減量 /停用他汀嗎？ 2020/11/4 31 主要內(nèi)容 他汀長期治療 他汀治療的肝臟安全性 他汀治療的肌肉安全性 他汀治療腎臟安全性 2020/11/4 32 孤立性肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高 ≠ 肝臟損害 Am J Cardiol 2020。105:283–287 阿托伐他汀 10mg 更好 阿托伐他汀 80mg 更好 第一次事件 第二次事件 第三次事件 第四次事件 第五次事件 19 21 24 28 29 P值 危險(xiǎn)比值（ 95% CI） 所有心血管事件定義為 CHD死亡、非致死性 MI、復(fù)蘇成功的心跳驟停、血管重建術(shù)、與手術(shù)相關(guān)的 MI、心絞痛、致死或非致死性卒中、 TIA、 PAD或因慢性心衰住院 增減值 TNTCV事件再發(fā)亞組： 強(qiáng)化立普妥治療使 CHD患者持續(xù)獲益 2020/11/4 22 ?IDEALACS亞組 分析： 長期強(qiáng)化治療使 ACS患者獲益 2020/11/4 23 研究設(shè)計(jì)：專門針對 ACS患者 隨訪 隨機(jī)分組 立普妥 174。340:115126. 單核細(xì)胞 LDLC 黏附分子 巨噬細(xì)胞 泡沫細(xì)胞 氧化的 LDLC 斑塊破裂 平滑肌細(xì)胞 CRP 斑塊不穩(wěn)定 和血栓形成 氧化 炎癥 內(nèi)皮功能受損 膽固醇（ LDLC）：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的罪魁禍?zhǔn)? 動(dòng)脈粥樣硬化：持續(xù)一生的風(fēng)險(xiǎn) 2020/11/4 14 (HMGCoA) HMGCoA還原酶（合成限速酶） 膽固醇 70%是內(nèi)源性合成的，是個(gè)持續(xù)不斷的過程 膽固醇的內(nèi)源性合成 ——持續(xù)不斷的過程 乙酰輔酶 A 3羥基 3甲基戊二酰輔酶 A 甲羥戊酸 角鯊烯 膽固醇 2020/11/4 15 只有持續(xù)他汀治療， 才能持續(xù)控制膽固醇內(nèi)源性合成 他汀抑制 HMGCoA還原酶活性，膽固醇合成減少 HMGCoA還原酶 + 他汀 膽固醇 HMGCoA 甲羥戊酸 (膽固醇前體 ) + 如果停用他汀，膽固醇水平會(huì)再次升高 2020/11/4 16 冠心病二級預(yù)防應(yīng)放眼全身血管床，積極進(jìn)行以他汀為基礎(chǔ)的藥物治療 統(tǒng)攝全局依賴他?。? 干預(yù)局部病變 → 管理全身 AS血管床 2020/11/4 17 觀念的轉(zhuǎn)變： 降膽固醇 → 抗動(dòng)脈粥樣硬化 ? 4S（北歐辛伐他汀生存研究） ? CARE（膽固醇和再發(fā)事件研究） ? LIPID（普伐他汀長期治療缺血性疾病研究） ? WOSCOPS（西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究） ? AFCAPS/TexCAPS（德克薩斯空軍冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防研究） ? 5項(xiàng)劃時(shí)代的大規(guī)模臨床試驗(yàn) → 降脂的臨床益處； ? 長期應(yīng)用的安全性。365372 穩(wěn)定性 心絞痛 有 MI 病史 PCI/CABG術(shù)后 ACS 病房 圍術(shù)期 無癥狀， 可能有缺血證據(jù) AS進(jìn)展期 斑塊破裂 破裂斑塊修復(fù) 斑塊形成 2020/11/4 8 審視 AS疾病本質(zhì) 更合理地管理冠心病 ?1. 統(tǒng)攝全局理念 ——關(guān)注全身血管床而非局部病變 ?2. 動(dòng)態(tài)“變化”理念 ——“穩(wěn)定”的病情 “不穩(wěn)定”的事件 “穩(wěn)定”的斑塊 “不穩(wěn)定”的斑塊 ?3. 有機(jī)關(guān)聯(lián)理念 ——目標(biāo)血脂水平與危險(xiǎn)因素相關(guān)聯(lián) 降脂療效與安全性相關(guān)聯(lián) 不同他汀療效有別 2020/11/4 9 主要內(nèi)容 他汀長期治療 他汀治療的肌肉安全性 他汀治療腎臟安全性 他汀治療的肌肉安全性 2020/11/4 10 醫(yī)生經(jīng)常面對的問題 ?患者說：“醫(yī)生，
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