冠心病二級預(yù)防的他汀管理-----臨床常見問題探討浙江大學(xué)醫(yī)(完整版)
【正文】 ，能給我停用降脂藥了嗎？” 減量 /停用他汀嗎？ 2020/11/4 31 主要內(nèi)容 他汀長期治療 他汀治療的肝臟安全性 他汀治療的肌肉安全性 他汀治療腎臟安全性 2020/11/4 32 孤立性肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高 ≠ 肝臟損害 Am J Cardiol 2020。340:115126. 單核細胞 LDLC 黏附分子 巨噬細胞 泡沫細胞 氧化的 LDLC 斑塊破裂 平滑肌細胞 CRP 斑塊不穩(wěn)定 和血栓形成 氧化 炎癥 內(nèi)皮功能受損 膽固醇（ LDLC）：動脈粥樣硬化斑塊的罪魁禍首 動脈粥樣硬化：持續(xù)一生的風(fēng)險 2020/11/4 14 (HMGCoA) HMGCoA還原酶（合成限速酶） 膽固醇 70%是內(nèi)源性合成的，是個持續(xù)不斷的過程 膽固醇的內(nèi)源性合成 ——持續(xù)不斷的過程 乙酰輔酶 A 3羥基 3甲基戊二酰輔酶 A 甲羥戊酸 角鯊烯 膽固醇 2020/11/4 15 只有持續(xù)他汀治療， 才能持續(xù)控制膽固醇內(nèi)源性合成 他汀抑制 HMGCoA還原酶活性，膽固醇合成減少 HMGCoA還原酶 + 他汀 膽固醇 HMGCoA 甲羥戊酸 (膽固醇前體 ) + 如果停用他汀，膽固醇水平會再次升高 2020/11/4 16 冠心病二級預(yù)防應(yīng)放眼全身血管床，積極進行以他汀為基礎(chǔ)的藥物治療 統(tǒng)攝全局依賴他?。? 干預(yù)局部病變 → 管理全身 AS血管床 2020/11/4 17 觀念的轉(zhuǎn)變： 降膽固醇 → 抗動脈粥樣硬化 ? 4S（北歐辛伐他汀生存研究） ? CARE（膽固醇和再發(fā)事件研究） ? LIPID（普伐他汀長期治療缺血性疾病研究） ? WOSCOPS（西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究） ? AFCAPS/TexCAPS（德克薩斯空軍冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防研究） ? 5項劃時代的大規(guī)模臨床試驗 → 降脂的臨床益處； ? 長期應(yīng)用的安全性。但有證據(jù)表明，在有較大范圍心肌缺血的患者中 PCI 仍比藥物治療具有優(yōu)勢。105:930 –935 PCI解決不了 PCI立竿見影解決局部血管病變， 但不能替代全面的血管保護 2020/11/4 3 介入治療未顯著降低 穩(wěn)定性冠心病患者 心血管“硬”終點事件 N Engl J Med 2020。 LDLC=低密度脂蛋白膽固醇 . Libby P. Circulation. 2020。 80mg/天 辛伐他汀 20 40mg/天 ? IDEAL研究 8,888名 CHD患者中的 999名 ACS患者 隨機分組 前 2個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死的 ACS患者 患者群 主要終點：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、卒中和血管重建） 2020/11/4 24 IDEALACS 亞組研究結(jié)果： ACS 患者長期堅持強化治療 ,持續(xù)獲益 立普妥 80mg與辛伐他汀 2040mg比較： ? 主要終點（死亡和主要心血管事件）降低 18% （ p＝ ） ； ? 再發(fā)心梗風(fēng)險降低 46%（ p＝ ）； ? 主要冠脈事件（心梗、心源性死亡和心臟驟停）風(fēng)險降低 34%（ p＝ )； ? 所有心血管事件風(fēng)險降低 21%； ? 對 ACS患者而言，強化治療與標準治療相比，在 5年 隨訪中可安全地更大幅度降低事件風(fēng)險！ 2020/11/4 25 58％ 曾確診冠心病 第六屆國際心臟病預(yù)防大會報告： 北京 1984－ 2020年 70萬人群的急性冠心病事件監(jiān)測： 58％的急性冠心病事件來自于已被診斷為冠心病或已經(jīng)發(fā)生過急性冠脈綜合征的患者 有多少“二進宮”的病人？ —目前我國冠心病患者事件復(fù)發(fā)率高 趙冬，第六屆國際心臟病預(yù)防大會特邀報告 2020/11/4 26 CPACS(中國 ACS臨床路徑 )研究： 全國 51家醫(yī)院 (包括 41家三級醫(yī)院 )，評價 ACS患者出院及出院后藥物治療情況，發(fā)現(xiàn)指南和實踐的差距以及造成差距的原因 Am Heart J 2020。 published online Nov 24. DOI:(10)61272X. 心血管終點事件數(shù)/100病人年 肝
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