【正文】 ，或尿膽紅素陽(yáng)性，并排除其他原因引起的黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎。凡化驗(yàn)陽(yáng)性，且流行病學(xué)史、癥狀和體征三項(xiàng)中有兩項(xiàng)陽(yáng)性或化驗(yàn)及體征（或化驗(yàn)及癥狀）均明顯陽(yáng)性，并排除其他疾病者可診 斷為急性無(wú)黃疸型肝炎。 ② 癥狀 指近期內(nèi)出現(xiàn)的、持續(xù)幾天以上但無(wú)其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心等。 (二 )各型肝炎的臨床診斷依據(jù) 1. 急性肝炎： (1)急性無(wú)黃疸型肝炎 應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀、體征、化驗(yàn)及病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果綜合判斷，并排除其他疾病。 2. 慢性肝炎： (1)輕度； (2)中度； (3)重度。此外，還可用于意外事故的被動(dòng)免疫。 (三 )乙型肝炎疫苗 應(yīng)納入計(jì)劃免疫管理，主要用于阻斷母嬰傳播和新生兒預(yù)防及其他高危人群。 (九 )加強(qiáng)對(duì)娛樂(lè)服務(wù)場(chǎng)所的管理，堅(jiān)決遏制賣淫嫖娼、吸毒販毒等丑惡活動(dòng)。對(duì) HBsAg和 /或抗 HCV陽(yáng)性孕婦，應(yīng)設(shè)專床分娩，產(chǎn)房所有器械要嚴(yán)格消毒。 (六 )各級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)建立肝炎?？崎T診。 (五 )防止醫(yī)源性傳播 各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)加強(qiáng)消毒防護(hù)措施。對(duì)托兒所應(yīng)注意尿布消毒。中小學(xué)校應(yīng)供應(yīng)開(kāi)水，學(xué)生自帶水杯。要加強(qiáng)生食水產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)地水域的衛(wèi)生防護(hù)，防止被糞便和生活污水污染。 (七 )抗 HCV陽(yáng)性者的 管理同乙型肝炎表面抗原攜帶者。甲型和戊型肝炎的觀察期限為 45天，乙型、丙型和丁型肝炎暫定為 60天，對(duì)符合出院標(biāo)準(zhǔn)的肝炎患者，尚需繼續(xù)觀察 1個(gè)月，并需持醫(yī)院出院證明方可回所（園）。上述范圍的新增人員在參加工作前，應(yīng)進(jìn)行健康體檢，凡肝功能異常和 /或肝炎病毒傳染性標(biāo)志陽(yáng)性者，不得錄用。 (三 )有關(guān)行業(yè)人員肝炎患者的管理 對(duì)飲食行業(yè)人員和保育員每年作一次健康體檢，發(fā)現(xiàn)肝炎病例立即隔離治療。戊型肝炎隔離期暫同甲型肝炎。 (二 )隔離和消毒 急性甲型肝炎隔離期自發(fā)病日起 3周。要力爭(zhēng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報(bào)告、早治療、早處理疫點(diǎn)，防止流行，提高療效。病毒性肝炎防治方案 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)修訂 病毒性肝炎（包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型）是法定乙類傳染病，具有傳染性較強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率高等特點(diǎn)；部分乙型、丙型和丁型肝炎患者可演變成慢性，并可發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌，對(duì)人民健康危害甚大。要做好易感人群的保護(hù)，減少發(fā)病。乙型肝炎可不定隔離期，如需住院治療，也不宜以 HBsAg陰轉(zhuǎn)或肝功能完全恢復(fù)正常為出院標(biāo)準(zhǔn)，只要病情穩(wěn)定， 可以出院。各型病毒性肝炎可住院或留家隔離治療。急性肝炎患者痊愈后，半年內(nèi)無(wú)明顯臨床癥狀和體征，肝功能持續(xù)正常，且肝炎病毒傳染性標(biāo)志陰性者，可恢復(fù)原工作。 (四 )托幼機(jī)構(gòu)兒童肝炎患者的管理 托幼機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)急性病毒性肝炎患者后，除患者隔離治療外，應(yīng)對(duì)接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。 (五 )獻(xiàn)血員管理 獻(xiàn)血員應(yīng)在每次獻(xiàn)血前進(jìn)行體格檢查，檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ ALT）、 HBsAg和抗 HCV，凡 ALT異常和 /或 HBsAg、抗 HCV陽(yáng)性者不得獻(xiàn)血。 二、切斷傳播途徑 (一 )提高個(gè)人衛(wèi)生水平 利用黑板報(bào)、小報(bào)、電影、電視、廣播等各種宣傳工具，廣泛開(kāi)展健康教育。要掌握產(chǎn)地病毒性肝炎流行和水域污染情況 ，以及運(yùn)輸、銷售過(guò)程中的衛(wèi)生問(wèn)題，一旦發(fā)現(xiàn)有污染可能，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。要做好環(huán)境衛(wèi)生及糞便無(wú)害化處理。各班級(jí)使用的玩具應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)。各種醫(yī)療及預(yù)防注射（包括皮試、卡介苗接種等）應(yīng)實(shí)行一人一針一管，各種醫(yī)療器械及用具應(yīng)實(shí)行一人一用一消毒（如采血針、針灸針、手術(shù)器械、劃痕針、探針、各種內(nèi)窺鏡以及口腔科鉆頭等），尤其應(yīng)嚴(yán)格對(duì)帶血污染物的消毒處理。有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)相對(duì)固定。對(duì) HBsAg陽(yáng)性的孕婦所生嬰兒，用乙型肝炎疫苗預(yù)防； HBsAg及 HBeAg雙陽(yáng)性母親所生嬰兒，應(yīng)用乙型肝 炎免疫球蛋白（ HBIG）和乙型肝炎疫苗聯(lián)合免疫，方法及劑量參考有關(guān)規(guī)定。 三、保護(hù)易感人群 (一 )甲型肝炎疫苗 主要用于幼 兒、學(xué)齡前兒童及其他高危人群。在有條件的地區(qū)，可對(duì)學(xué)齡前和學(xué)齡兒童進(jìn)行接種。 四、病毒性肝炎的消毒方法（見(jiàn)表 1） 表 1 病毒性 肝炎消毒方法 消毒對(duì)象 消毒方法 備注 房屋 門窗 地面 家具 玩具 運(yùn)送工%優(yōu)氯凈噴霧 取原藥 g，加水至 100 ml 具 3%氯亞明噴霧 2%過(guò)氧乙酸噴霧 取原藥 3 g，加水至 100 ml 取原藥 2 ml，加水至 100 ml 嘔吐物 排泄物 較稠的嘔吐物和排泄物 1 份加 10%～ 20%漂白粉乳劑 2 份； 較稀的嘔吐物和排泄物可加漂白粉干粉 1/5 攪拌，置 2 小時(shí) 消毒液與糞便必須充分?jǐn)嚢? 廁所 垃圾 便具 2%次氯酸鈉溶液噴霧 3%漂白粉上清液噴霧 便具用消毒液浸泡 1 小時(shí) 取原藥 2 ml，加水至 100 ml 取漂白粉 3 g（加少量水溶解）， 加水至 100 ml，待澄清后，取上清液使用 食具 護(hù)理用具 %優(yōu)氯凈、 3%氯亞明、 2%過(guò)氧乙酸、 2%次氯酸鈉或 3%漂白粉浸泡 1 小時(shí)，煮沸 10～ 20 分鐘 殘余食物 煮沸 10～ 20 分鐘 如為廢棄物也應(yīng)煮沸后倒掉 手 %過(guò)氧乙酸浸泡 2 分鐘； %優(yōu)氯凈洗手 衣服 被褥 書籍病歷 紙幣 環(huán)氧乙烷 kg/m3 或福爾馬林 100 ml/m3熏蒸，密閉 12～ 24 小時(shí) 醫(yī)療器械 耐熱類 不 耐熱類 高壓蒸氣 15 磅， 15～ 30 分鐘；干熱 160℃ 1 小時(shí)，煮沸 20 分鐘；環(huán)氧乙烷或福爾馬林熏蒸，方法同前 取戊二醛 8ml（原藥含量為 25%），加 %碳酸氫鈉和水至 100ml，使 pH 為 ～ 2%戊二醛浸泡 1～ 2 小時(shí)；余氯保持在 ～ 1 mg/L 飲用水 最好煮沸 病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，切忌主觀片面地只依靠某一項(xiàng)或某一次檢查異常即作出診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，并結(jié)合患者具體情況及動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分析，做好鑒別。 3. 重型肝炎： (1)急性重型肝炎； (2)亞急性重型肝炎； (3)慢性重型肝炎。 ① 流行病學(xué)史 如密切接觸史和注射史等。 ③ 體征指肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大。凡單項(xiàng)血清 ALT升高，或僅有癥狀、體征，或有流行病學(xué)史及 ② 、 ③ 、 ④ 三項(xiàng)中有一項(xiàng)陽(yáng)性者，均為疑似病例。 2. 慢性肝炎：急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或 HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體 征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。除前述條件外，凡白蛋白 ≤32g/L，膽紅素大于５倍正常值上限、凝血酶原活動(dòng)度 60%～ 40%，膽堿酯酶＜ 2500U/L，四項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎，慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo) 見(jiàn)表 2。 表 2 慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo) 項(xiàng)目 輕度 中度 重度 ALT 和 /或 AST(IU/L) ≤正常 3 倍 ＞正常 3 倍 ＞正常 3 倍 膽紅素 (umol/L) ≤正常 2 倍 ＞正常 2 倍～正常 5 倍 ＞正常 5 倍 白蛋白 (A)(g/L) ≥35 ＜ 35～＞ 32 ≤32 A/G ≥ ＜ ～＞ ＜ 電泳 γ球蛋白 (%) ≤21 ＞ 21～＜ 26 ≥26 凝血酶原活動(dòng)度 (PTA)(%) ＞ 70 70～ 60 ＜ 60～＞ 40 膽堿酯酶 (CHE)(U/L)* ＞ 5400 ≤5400～＞ 4500 ≤4500 * 有條件開(kāi)展 CHE檢測(cè)的單位，可參考本項(xiàng)指標(biāo) 3. 重型肝炎： (1)急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，２周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn) Ⅱ 度以上（按 Ⅳ 度劃分）肝性腦病，凝血酶原活動(dòng)度低于 40%并排除其它原因者，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者均應(yīng)考慮本病。 為便于判定療效及估計(jì)預(yù)后，亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期： (1)早期 符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于 正常 10倍，凝血酶原活動(dòng)度 ≤40%～＞ 30%，或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。 4. 淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血 酶原活動(dòng)度＞60%或應(yīng)用維生素 K肌注后一周可升至 60%以上，血清膽汁酸、 γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)３周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)如透明質(zhì)酸（ HA）、 Ⅲ 型前膠原（ PCⅢ ）、 Ⅳ 型膠原（ Ⅳ C）、層連蛋白（ LN）四項(xiàng)指標(biāo)與肝纖維分期有一定相關(guān)性，但不能代表纖維沉積于肝組織的量。血清白蛋白降低，但仍 ≥35g/L，膽紅素＜ 35μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度多大于 60%。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜ 35g/L， A/G＜ ，明顯黃疸，膽紅素＞35μmol/L， ALT和 AST升高，凝血酶原活動(dòng)度＜ 60%。肝硬化的影像學(xué)診斷：Ｂ超見(jiàn)肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)，扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測(cè)抗 HAV IgM陽(yáng)性時(shí)，判斷 HAV重疊感染應(yīng)慎重，須排除類風(fēng)濕因子（ RF)及其他原因引起的假陽(yáng)性。診斷急性乙型肝炎可參考下列動(dòng)態(tài)指標(biāo)： ① HBsAg滴度由高到低， HBsAg消失后抗 HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)； ② 急性期抗 HBc IgM滴度高，抗 HBc IgG陰性或低水平。 (2)慢性丙型肝炎診斷 臨床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗 HCV陽(yáng)性，或血清和 /或肝內(nèi) HCV RNA陽(yáng)性。 5. 戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗 HEV陽(yáng)轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗 HEV陽(yáng)性＞ 1:20，或斑點(diǎn)雜交法或逆轉(zhuǎn)錄 聚合酶鏈反應(yīng)法（ RTPCR)檢測(cè)血清和 /或糞便 HEV RNA陽(yáng)性。在已有一種肝炎病毒感染基礎(chǔ)上，又感染另一型肝炎病毒稱為重疊感染（ superinfection）。 (3)病毒性肝炎，丙型，亞急性重型，腹水型，早期（或中期或晚期）。為避免因穿刺組織太小給正確診斷帶來(lái)困難，力求用粗針穿刺，標(biāo)本長(zhǎng)度須在 1cm以上（ ～ ）。病理醫(yī)生要加強(qiáng)肝臟病變的基 本功訓(xùn)練，力求對(duì)病變定性正確，劃分程度恰當(dāng)，并密切與臨床相結(jié)合，以保證組織病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。 (二 )慢性肝炎 1. 慢性 肝炎的基本病變：小葉內(nèi)除有不同程度肝細(xì)胞變性和壞死外，匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥常較明顯，常伴不同程度的纖維化，主要病變?yōu)檠装Y壞死及纖維化。 a. 輕度 發(fā)生于部分匯管區(qū)，界板破壞死范圍小，界面肝炎限局； b. 中度 大部分匯管區(qū)受累，界板破壞可達(dá) 50%，界面肝炎明顯； c. 重度 炎癥致匯管區(qū)擴(kuò)大， PN廣泛，炎癥壞死深達(dá)小葉中帶，致小葉邊界嚴(yán)重參差不齊，可致匯管區(qū)周圍較廣泛膠原沉積。 (2)纖維化 指肝內(nèi)有過(guò)多膠原沉積，依其對(duì)肝結(jié)構(gòu)破壞范圍、程度和對(duì)肝微循環(huán)影響的大小劃分為 1～ 4期（ S14）。此期一部分患者可出現(xiàn)門靜脈高壓和食管靜脈曲張。這與肝硬化不同，在肝硬化時(shí)，纖維間隔包繞于假小葉周圍，間隔內(nèi)膠原及彈力纖維經(jīng)改建，多環(huán)繞假小葉呈平行排列。如 S＞ G，則應(yīng)予特殊標(biāo)明。 ① 匯管區(qū)炎癥明顯，伴中度碎屑?jí)乃溃?② 小 葉內(nèi)炎癥嚴(yán)重，融合壞死或伴少數(shù)橋接壞死； ③ 纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。例如：病毒性肝炎，乙型，慢性，中度，G3/S4；病毒性肝炎，乙型＋丙型，慢性，重度， G4/S3。 3. 慢性重型肝炎：病變特點(diǎn)表現(xiàn)為在慢性肝?。愿窝谆蚋斡不┑牟∽儽尘?上，出現(xiàn)大塊性（全小葉性）或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死。治療原則是根據(jù)不同病原、不同臨床類型及組織學(xué)損害區(qū)別對(duì)待。 (二 )營(yíng)養(yǎng) 病毒性肝炎患者宜進(jìn)食高蛋白質(zhì)、低脂肪、高維生素類食物，碳水化合物攝取要適量，不可過(guò)多，以避免發(fā)生脂肪肝。根據(jù)不同病情，可采用相應(yīng)的中醫(yī)中藥治療。 3. 丙型肝炎：確診為急性丙型肝炎者應(yīng)爭(zhēng)取早期抗病毒治療見(jiàn)《附件》。目前認(rèn)為，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持續(xù)感染，因此，對(duì)慢性肝炎應(yīng)重視抗病毒治療。改善肝微循環(huán)，降低內(nèi)毒素血癥，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥（如肝性腦病、腦水腫、大出血、腎功能不全、繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂、腹水及低血糖等）。 二、 α干擾素治療慢性乙型和丙型肝炎 (一 )α干擾素治療慢性乙型肝炎 1. 治療指征：符合以下兩個(gè)條件的慢性乙型肝炎患者適合 α干擾素治療： (1)HBV復(fù)制 HBeAg陽(yáng)性及 HBV DNA陽(yáng)性； (2)血清 ALT異常?？蛇M(jìn)行誘導(dǎo)治療，即在治療開(kāi)始時(shí)，每天用藥一次， ～１個(gè)月后改為每周３次，至療程結(jié)束。 4. 慢性乙型肝炎的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ： (1)完全應(yīng)答（顯效） ALT復(fù)常， HBV DNA、 HBeAg、HBsAg均陰轉(zhuǎn)。 (5)復(fù)發(fā) 治療結(jié)束時(shí)為顯效和有效，停藥 6～ 12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn) ALT異常及 HBV DNA陽(yáng)轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā)。對(duì)感冒樣綜合征可于注射后 2小時(shí)，給撲熱息痛等解熱鎮(zhèn)痛劑，對(duì)癥處理，不必停藥；或?qū)⒆⑸鋾r(shí)間安排