【正文】 理道德 規(guī)范，按規(guī)定審批。當(dāng) 技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止 該 技術(shù)。 考核內(nèi)容 醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 （二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理 7 工作。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。 加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。 按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。 建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。 建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。 （七）財(cái)務(wù)管理 考核內(nèi)容 只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗 5 位。 （六）信息系統(tǒng) 考核內(nèi)容 能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息。 職能部門(mén)能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī) 患關(guān)系。 有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。 醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。 各管理部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。 建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 （二）組織機(jī)構(gòu)和管理 考核內(nèi)容 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。 加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)， 提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院據(jù)此加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，衛(wèi)生行政部門(mén)據(jù)此對(duì)醫(yī)院管理進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢 查和監(jiān)督。 一、醫(yī)院管理 認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項(xiàng)工作制度，加強(qiáng)科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運(yùn)行績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)院健康 、 可持續(xù)發(fā)展。 按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作 。 制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 并組織實(shí)施。 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。 加強(qiáng)重點(diǎn)專科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。 （四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理 考核內(nèi)容 建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。 （五）應(yīng)急管理 考核內(nèi)容 制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。 對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。 后勤保障滿足臨床工作需要。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系。 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如 首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等， 有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度， 并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。 （ 2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 （ 2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤； 術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知 家屬 10 或代理人等； 術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)， 術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密， 早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并 妥善 處理。 （ 9）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前 5 位住院病種。值班醫(yī)師能 夠 勝任急診搶救工作。 （ 3）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播 12 和醫(yī)源性感染。 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 （ 1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。 （ 4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。 （ 7）遵守 檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器 操作規(guī)程，定期校準(zhǔn) 檢測(cè)系統(tǒng) ，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 （ 3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 （ 1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供 24小時(shí)急診檢查服務(wù)。 （ 5）環(huán) 境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。 （ 3）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。 （ 5）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。 （ 6）開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。 1輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 15 考核內(nèi)容 （ 1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床 用 血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。 （ 4）制定、實(shí)施 控制輸血感染的方案， 嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 考核內(nèi)容 （ 1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 16 （ 5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。 （ 2）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 （五）護(hù)理 質(zhì)量 管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確 考核內(nèi)容 （ 1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。 護(hù)理人力資源管理 考核內(nèi)容 （ 1）對(duì)護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。 （ 5）有各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。 18 制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 考核內(nèi)容 （ 1）建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 （ 5）有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。 （ 3）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。 19 （ 7） 密切 觀察 患者 病情 變化 ，根據(jù)要求正確記錄。 （ 4）保證對(duì)危重患者實(shí)施 安全的 護(hù)理操作。 （ 2）完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等。 （ 3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要。 開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。 有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。 消防設(shè)備齊全，標(biāo)志 醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。 醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。 四、醫(yī)院服務(wù) 堅(jiān)持“以病人為中心”，樹(shù)立良好的服務(wù)理念和意識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛(ài)患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。 尊重和 維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。 適時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等。 （二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 考核內(nèi)容 貫徹落實(shí)法 律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定 。 不得索要、收受患者紅包、物品、有價(jià)證券和謀取其他不正當(dāng)利益。 嚴(yán)禁推諉、拒診患者。 入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。 會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)到位。嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善價(jià)格公 示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。加強(qiáng)科學(xué)、規(guī)范管理，建立良好的激勵(lì)與約束機(jī)制，開(kāi)源節(jié)流，加強(qiáng)成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。 積極開(kāi)展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，不斷提高公民健康意識(shí)。 門(mén)診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診患者人均藥品費(fèi)用、住 院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用、門(mén)診處方人均費(fèi)用，與上年度的比較。 百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例。 六、部分統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 法定傳染病報(bào)告率 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 完成政府指令性任務(wù)比例 入出院診斷符合率 手術(shù)前后診斷符合率 臨床主要診斷、病理診斷符合率 CT 檢查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不做要求） 27 MRI 檢查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不做要求） 大型 X 光機(jī)檢查陽(yáng)性率 （無(wú)此設(shè)備的不做要求） 急危重癥搶救成功率 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 無(wú)菌手術(shù)切口感染率 麻醉死亡率 尸檢率 醫(yī)院感染率 醫(yī)院感染漏報(bào)率 臨床檢 驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及結(jié)果 普通門(mén)診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 急診留觀時(shí)間 急救物品完好率 甲級(jí)病歷率 處方合格率 開(kāi)展成分輸血比例 全血和成分輸血適應(yīng)證合格率 醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級(jí)、責(zé)任程度 掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時(shí)間 28 檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間 術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間 平均住院日 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 同一病例七日內(nèi)再住院率 病床使用率 病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例 基礎(chǔ) 護(hù)理合格率 危重患者護(hù)理合