【正文】 負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等事件的院內(nèi)處理意見(jiàn)。 3） 負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo) 準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行規(guī)范。 每季度召開(kāi)一次委員會(huì)工作會(huì)議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，提出并落實(shí)整改措施，特殊情況可隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議。組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。 負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。 負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，不斷提高全院?jiǎn)T工質(zhì)量意識(shí)，樹(shù)立質(zhì)量第一的觀念。 制定醫(yī)院質(zhì)量管理目標(biāo)方案、管理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系并組織實(shí)施。 4 協(xié)調(diào)各部門(mén)、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開(kāi)展活動(dòng)局。 做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考；學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。 委員會(huì)主任全面負(fù)責(zé)委員會(huì)各項(xiàng)工作，副主任協(xié)助主任做好委員會(huì)相關(guān)工作，醫(yī)務(wù)科在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開(kāi)展委員會(huì)的日常工作，組織籌備委員會(huì)會(huì)議并負(fù)責(zé)會(huì)議的記錄和會(huì)議文件的保管。 4）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。 7） 負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開(kāi)展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。 9）定期組織相關(guān)人員對(duì)臨床、醫(yī)技部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行督查、評(píng)價(jià)，并提出整改意見(jiàn)。 分析評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，提供咨詢(xún)指導(dǎo)。 定期編輯出版臨床藥訊，指導(dǎo)臨床合理用藥。 1督查毒 、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規(guī)范化管理情況，及時(shí)研究存在的問(wèn)題與隱患，提出改進(jìn)與完善管理意見(jiàn)。會(huì)議的決議應(yīng)經(jīng)參加會(huì)議的半數(shù)以上有投票權(quán)的委員的同意方可通過(guò)。 9 研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。 對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。 對(duì)護(hù)理技術(shù)操作、消毒隔離及消毒滅菌效果，進(jìn)行嚴(yán)格的指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)。 定期組織護(hù)理學(xué)習(xí)及護(hù)理查房，推行護(hù)理新理念、新技術(shù)，不 11 斷完善相關(guān)管理制度。 年終總結(jié)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，作出修訂計(jì)劃，以不斷提高醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量。 負(fù)責(zé)審批臨床用血計(jì)劃，指導(dǎo)臨床科室科學(xué)合理用血、提倡成分輸血，不得浪費(fèi)和濫用血液，評(píng)估臨床輸血治療效 果、輸血不良反應(yīng)和輸血后感染發(fā)生原因。 每年至少組織 1次輸血知識(shí)講座或新業(yè)務(wù)新技術(shù)學(xué)習(xí)班進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，征詢(xún)各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門(mén)對(duì)病案管理工作的意見(jiàn)和建議，聽(tīng)取病案室關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、病案管理及利用情況的匯報(bào)。 審定各種 病歷醫(yī)用表格的內(nèi)容式樣，并監(jiān)督實(shí)施?？筛鶕?jù)實(shí)際情況隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議，研究相關(guān)事宜。組織實(shí)施醫(yī)療、生產(chǎn)安全保衛(wèi)責(zé)任制和崗位責(zé)任制。 組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設(shè)施。 每半年召開(kāi)一次醫(yī)院安全委員會(huì)全體會(huì)議。 藥劑科質(zhì)量安全管理督查小組 組 長(zhǎng)： （藥劑科主任） 組 員： （副主任醫(yī)師） （藥師） （藥師） 質(zhì)控組長(zhǎng)職責(zé) ： 全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療控制工作，帶領(lǐng)小組成員制訂科室質(zhì)量管理目標(biāo)和責(zé)任追究制度，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并記錄，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，作出整改計(jì)劃。 17 藥品購(gòu)進(jìn)后對(duì)藥品進(jìn)行驗(yàn)收和質(zhì)量檢查，不合格藥品不得入庫(kù)。保證藥品的質(zhì)量，藥庫(kù)應(yīng)無(wú)假藥、劣藥。 做好效期藥品管理工作，嚴(yán)格按先 產(chǎn)先出、近期先出、按批號(hào)發(fā)貨的原則辦理出庫(kù)。 預(yù)防保健科質(zhì)量安全管理督查小組 組 長(zhǎng)： （預(yù)防保健科主任） 組 員： （護(hù)士） 職 責(zé) 組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召 集管理小組成員 18 定期召開(kāi)醫(yī)療安全質(zhì)量會(huì)議，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對(duì)各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)解決，并記錄在管理小組臺(tái)帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。對(duì)臨床診療、護(hù)理服務(wù)過(guò)程中不足的地方及時(shí)改進(jìn)。 嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。開(kāi)展多形式預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)現(xiàn)中長(zhǎng)期預(yù)約。 負(fù)責(zé) 討論、決定 科室 醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等事件的院內(nèi)處理意見(jiàn)。 定期組織科室人員對(duì)臨床、醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行督查、評(píng)價(jià)，并提出整改意見(jiàn)。 嚴(yán)格做好臨床質(zhì)控工作。 土默特左旗人民醫(yī)院 醫(yī)院胃鏡室質(zhì)量安全管理督查小組 組 長(zhǎng)： （醫(yī)師） 組 員： （護(hù)師） 職 責(zé)： 組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開(kāi)醫(yī)療安全質(zhì)量會(huì)議，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對(duì)各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)解決，并記錄在管理小組臺(tái)帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。對(duì)臨床診療服務(wù)過(guò)程中不足的地方及時(shí)改進(jìn)。 嚴(yán)格做好臨床質(zhì)控工作。 內(nèi)科質(zhì)量安全管理督查小組 組 長(zhǎng)： 王荷葉 （主 任 醫(yī)師、副院長(zhǎng)兼內(nèi)科主任） 副組長(zhǎng)： （ 副 主 任 醫(yī)師、 ICU 科主任） 組 員： （主治醫(yī)師） （主治醫(yī)師） 23 （主治醫(yī)師） （護(hù)師、科護(hù)士長(zhǎng)） 職 責(zé)： 一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作， 每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。 五、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見(jiàn)。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負(fù)責(zé)本科室計(jì)量、儀器的使用，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查。 十一、向院質(zhì)管科匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。 四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。 八、在科主任 、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建 立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。 三、對(duì)執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。 七、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫(xiě)出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。 27 十、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫(xiě)規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。 二、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。 六、定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì) 28 需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。 九、 臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問(wèn)題，并提出整改意見(jiàn)。 婦產(chǎn)科質(zhì)量安全 管理督查小組 組 長(zhǎng)： （主治醫(yī)師、婦產(chǎn)科主任） 組 員： （護(hù)師、婦科護(hù)士長(zhǎng)）