【正文】 負責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。 3） 負責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量標(biāo) 準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。 每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技質(zhì)量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。 負責(zé)組織和實施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。 負責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，不斷提高全院員工質(zhì)量意識，樹立質(zhì)量第一的觀念。 制定醫(yī)院質(zhì)量管理目標(biāo)方案、管理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制評價體系并組織實施。 4 協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動局。 做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考；學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。 委員會主任全面負責(zé)委員會各項工作，副主任協(xié)助主任做好委員會相關(guān)工作，醫(yī)務(wù)科在委員會主任的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責(zé)會議的記錄和會議文件的保管。 4）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。 7） 負責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。 9）定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進行督查、評價，并提出整改意見。 分析評估用藥風(fēng)險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，提供咨詢指導(dǎo)。 定期編輯出版臨床藥訊，指導(dǎo)臨床合理用藥。 1督查毒 、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規(guī)范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。會議的決議應(yīng)經(jīng)參加會議的半數(shù)以上有投票權(quán)的委員的同意方可通過。 9 研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。 對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。 對護理技術(shù)操作、消毒隔離及消毒滅菌效果，進行嚴(yán)格的指導(dǎo)和監(jiān)測。 定期組織護理學(xué)習(xí)及護理查房，推行護理新理念、新技術(shù)，不 11 斷完善相關(guān)管理制度。 年終總結(jié)醫(yī)院護理質(zhì)量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫(yī)院的護理質(zhì)量。 負責(zé)審批臨床用血計劃，指導(dǎo)臨床科室科學(xué)合理用血、提倡成分輸血，不得浪費和濫用血液，評估臨床輸血治療效 果、輸血不良反應(yīng)和輸血后感染發(fā)生原因。 每年至少組織 1次輸血知識講座或新業(yè)務(wù)新技術(shù)學(xué)習(xí)班進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導(dǎo)，征詢各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門對病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關(guān)于病案書寫質(zhì)量、病案管理及利用情況的匯報。 審定各種 病歷醫(yī)用表格的內(nèi)容式樣，并監(jiān)督實施。可根據(jù)實際情況隨時召開會議，研究相關(guān)事宜。組織實施醫(yī)療、生產(chǎn)安全保衛(wèi)責(zé)任制和崗位責(zé)任制。 組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設(shè)施。 每半年召開一次醫(yī)院安全委員會全體會議。 藥劑科質(zhì)量安全管理督查小組 組 長： （藥劑科主任） 組 員： （副主任醫(yī)師） （藥師） （藥師） 質(zhì)控組長職責(zé) ： 全面負責(zé)科室醫(yī)療控制工作，帶領(lǐng)小組成員制訂科室質(zhì)量管理目標(biāo)和責(zé)任追究制度，定期進行質(zhì)量檢查并記錄，及時總結(jié)經(jīng)驗，作出整改計劃。 17 藥品購進后對藥品進行驗收和質(zhì)量檢查，不合格藥品不得入庫。保證藥品的質(zhì)量，藥庫應(yīng)無假藥、劣藥。 做好效期藥品管理工作，嚴(yán)格按先 產(chǎn)先出、近期先出、按批號發(fā)貨的原則辦理出庫。 預(yù)防保健科質(zhì)量安全管理督查小組 組 長： （預(yù)防保健科主任） 組 員： （護士） 職 責(zé) 組長全面負責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召 集管理小組成員 18 定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)科。對臨床診療、護理服務(wù)過程中不足的地方及時改進。 嚴(yán)格做好臨床、護理質(zhì)控工作。開展多形式預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實現(xiàn)中長期預(yù)約。 負責(zé) 討論、決定 科室 醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。 定期組織科室人員對臨床、醫(yī)療質(zhì)量進行督查、評價，并提出整改意見。 嚴(yán)格做好臨床質(zhì)控工作。 土默特左旗人民醫(yī)院 醫(yī)院胃鏡室質(zhì)量安全管理督查小組 組 長： （醫(yī)師） 組 員： （護師） 職 責(zé)： 組長全面負責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)科。對臨床診療服務(wù)過程中不足的地方及時改進。 嚴(yán)格做好臨床質(zhì)控工作。 內(nèi)科質(zhì)量安全管理督查小組 組 長： 王荷葉 （主 任 醫(yī)師、副院長兼內(nèi)科主任） 副組長： （ 副 主 任 醫(yī)師、 ICU 科主任） 組 員： （主治醫(yī)師） （主治醫(yī)師） 23 （主治醫(yī)師） （護師、科護士長） 職 責(zé)： 一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負責(zé)本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作， 每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負責(zé)質(zhì)控達標(biāo)。 五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負責(zé)本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復(fù)印件以備查。 十一、向院質(zhì)管科匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進建議。 四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。 八、在科主任 、護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建 立規(guī)范登記，每季度進行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。 三、對執(zhí)行十三項核心制度情況進行檢查。 七、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。 27 十、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護是否及時，性能是否正常。 二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。 六、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對 28 需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實。 九、 臨床質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。 婦產(chǎn)科質(zhì)量安全 管理督查小組 組 長： （主治醫(yī)師、婦產(chǎn)科主任） 組 員： （護師、婦科護士長）