【正文】 1 第一部分 手術(shù)室相關(guān)制度 手術(shù)室工作制度 進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，保持室內(nèi)整潔、肅靜、進(jìn)手術(shù)室時(shí)，必須更衣、換鞋、戴好帽子、口罩。 手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放入固定位置，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管。 手術(shù)室必須根據(jù)手術(shù)通知單，提前一天做好手術(shù)安排。 接手術(shù)病人時(shí)，要核對(duì)無(wú)誤，攜帶病歷送入手術(shù)室。 先做無(wú)菌手術(shù)后做污染手術(shù)，感染手術(shù)在隔離手術(shù)間進(jìn)行，執(zhí)行隔離制度，防止交叉感染。手術(shù)時(shí)護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷 料等數(shù)量，及時(shí)清理被污染的器械和敷料。負(fù)責(zé)保存和送檢手術(shù)采集的標(biāo)本。 手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行手術(shù)。 手術(shù)室對(duì)實(shí)施手術(shù)的病人應(yīng)做做好詳細(xì)登記，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。 手術(shù)室內(nèi)一切器械、物品未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)允許不得外借。 手術(shù)室管理制度 進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須遵守手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度，服從手術(shù)室管理。 進(jìn)入手術(shù)室必須換鞋、更衣、戴好帽子、口罩。外出時(shí)必須更換外出衣和外出鞋。 手術(shù)室須按照手術(shù)通知單填寫(xiě)的人員姓名進(jìn)入手術(shù)室，并到制定手術(shù)間參加手術(shù)，不得任意進(jìn)出其他手術(shù)后間，嚴(yán)格控制 參觀人數(shù)。 2 除急會(huì)診和工程技術(shù)人員外，禁止非參加手術(shù)室進(jìn)入手術(shù)室。 在手術(shù)室內(nèi)注意保持安靜，禁止大聲喧嘩，禁止吸煙。 手術(shù)室安全管理制度 嚴(yán)格進(jìn)行查對(duì)制度，杜絕一切差錯(cuò)事故。 值班人員要堅(jiān)守工作崗位，不得擅離，隨時(shí)管好門窗。 電器物品要做到定期檢查、維修，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，不得冒險(xiǎn)使用，用后切斷電源。 劇毒、麻醉藥品枷鎖保管，使用后補(bǔ)充登記。 氧氣使用后注意關(guān)閉，交接班注意檢查。 緊密一起定點(diǎn)存放，專人保管 手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的要求 ：分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)。區(qū)域間有實(shí)際屏障，標(biāo)志明確。 天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清潔和消毒。 手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)計(jì)無(wú)菌手術(shù)間、隔離手術(shù)間。每一手術(shù)間限制一張手術(shù)臺(tái)。 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，預(yù)防職業(yè)暴露導(dǎo)致的醫(yī)源性感染與病人交叉感染。 進(jìn)入手術(shù)室的工作人員，必須更換手術(shù)室專用衣、帽、口罩、鞋方可進(jìn)入，非工作人員不得入內(nèi)，專用拖鞋一用一清潔一消毒。 3 手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，并做生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 麻醉用具及接 觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，嚴(yán)格遵守一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定。重復(fù)使用的物品，應(yīng)一人一用一消毒。 洗手刷應(yīng)一人一用一滅菌，刷手液封閉使用，擦手巾一人一用一滅菌。 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，每日在手術(shù)前后濕式清潔，每周五徹底清掃衛(wèi)生。 嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)工作人員數(shù)量，避免非手術(shù)人員進(jìn)入，如遇參觀者則應(yīng)在指定的區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，不得任意穿行出入。每臺(tái)手術(shù)應(yīng)限制人數(shù)，一般不超過(guò) 23 人。 傳染病人或特殊感染病人手術(shù)通知單應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒或滅菌，吸引器瓶、皮管等用含有效 氯 1000—2021mg/L 含氯消毒劑浸泡 3060 分鐘，被膿、血污染的器具、推車、地面用有效氯 1000— 200Omg/L 含氯消毒液擦洗，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。 1接送病人的平車應(yīng)專車專用，使用手術(shù)室內(nèi)外對(duì)接式平車，用后嚴(yán)格消毒。 1手術(shù)室醫(yī)療廢物須置黃色有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，特殊感染手術(shù)的醫(yī)療廢物應(yīng)用雙層黃色塑料袋裝盛，標(biāo)記明確，分類收集，交接登記，專人統(tǒng)一集中回收。 1手術(shù)室每月對(duì)空氣、物體表面、工作人員手表面進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行消毒液的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。 1手術(shù)器 械和用品的滅菌： 4 1）特殊感染病人用過(guò)的手術(shù)器械需先用有效氯 1OOOmg/L— 2021mg/L含氯消毒劑浸泡 30— 60 分鐘，然后進(jìn)行常規(guī)清洗。 2）包裝用雙層平紋細(xì)布，新棉布應(yīng)先洗滌去漿后方可使用，反復(fù)使用的包布應(yīng)一用一清洗，嚴(yán)密無(wú)孔。 3）手術(shù)用敷料滅菌后置于無(wú)菌柜內(nèi)干燥保存，有效期 7 天。過(guò)期應(yīng)重新滅菌方可使用。 1手術(shù)室工作人員嚴(yán)禁穿本室衣服外出。 手術(shù)室消毒滅菌隔離制度 進(jìn)入手術(shù)室必須按規(guī)則進(jìn)行更鞋、更衣，并保持清潔，工作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 每日晨用 500mg/L 有效氯消毒液擦拭手術(shù) 間所有物體表面，術(shù)前半小時(shí)停止清掃及消毒工作。 術(shù)前按無(wú)菌原則，準(zhǔn)備各種手術(shù)所需物品。術(shù)中嚴(yán)格遵守工作流程及標(biāo)準(zhǔn)，參觀人員必須遵守參觀制度。術(shù)后根據(jù)工作流程及要求進(jìn)行整理、清洗、消毒等各項(xiàng)工作。感染及急診手術(shù)按感染手術(shù)處理原則行各項(xiàng)操作。 各種消毒滅菌物品的更換及保存必須遵照各種規(guī)則執(zhí)行。 各種手術(shù)用包必須：①包內(nèi)有滅菌指示卡；②包外有 3M 膠帶。 每月定期做空氣、物品及手的細(xì)菌培養(yǎng)；定期監(jiān)測(cè)潔凈手術(shù)室的潔凈度， 手術(shù)室污染區(qū)、非限制區(qū)、限制區(qū)走廊應(yīng)按要求清掃，推車每日清潔、消毒，必要時(shí)隨 時(shí)拖擦。 5 每周五徹底打掃衛(wèi)生，手術(shù)間用 500mg/L 有效氯消毒液擦拭室內(nèi)物體表面、地板、墻壁、門窗等，其它各區(qū)域由衛(wèi)生負(fù)責(zé)人進(jìn)行清潔。 感染監(jiān)測(cè)制度 手術(shù)室 成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)核心的感染監(jiān)測(cè)小組，并經(jīng)培訓(xùn)后上崗。 感染監(jiān)測(cè)人員定期監(jiān)控手術(shù)室的各種感染因素，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送檢。 及時(shí)了解監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)感染因素進(jìn)行分析，制定對(duì)策與措施。 建立各種監(jiān)測(cè)登記本，并保存所有監(jiān)測(cè)單。 監(jiān)測(cè)內(nèi)容如下： ⑴每月做空氣培養(yǎng) ⑶每月對(duì)手術(shù)間表面物品做細(xì)菌培養(yǎng)。 ⑷每月對(duì)手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、實(shí) 習(xí)護(hù)生手做細(xì)菌培養(yǎng)。 手術(shù)室無(wú)菌技術(shù)操作原則 手術(shù)進(jìn)行中，所有工作人員均要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。洗手護(hù)士不得從術(shù)者背后傳遞器材；巡回護(hù)士不可用手越過(guò)無(wú)菌臺(tái)傳遞物品；手術(shù)器械的放置不能超過(guò)無(wú)菌車欄桿。 手術(shù)人員有必要調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)稍離開(kāi)手術(shù)臺(tái)，背對(duì)背地進(jìn)行交換，并注意不得污染手臂及無(wú)菌區(qū)域。 凡已打開(kāi)放在無(wú)菌臺(tái)上的備用物品，不論使用與否，均不得再放回?zé)o 6 菌容器里，必須重新滅菌后才能使用。 切口邊緣應(yīng)以大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫合線固定，僅暴露手術(shù)切口，最好使用手術(shù)薄膜保護(hù)切口。 切 開(kāi)空腔臟器前，要先用紗布?jí)|保護(hù)周圍組織，以防止或減少污染，用手術(shù)薄膜保護(hù)切口。 手術(shù)中用過(guò)的器材要及時(shí)擦凈血跡，以減少細(xì)菌污染及增殖。接觸過(guò)腫瘤及胃腸腔的刀剪等器械，應(yīng)視為已遭污染，必須與其他器械分開(kāi)，單獨(dú)放置和處理。 手術(shù)開(kāi)始后通向室外的正門不再開(kāi)啟。手術(shù)間的人員應(yīng)避免不必要的活動(dòng)，參觀手術(shù)人員要與手術(shù)區(qū)保持 3040cm 以上的距離。 給手術(shù)者擦汗時(shí)，術(shù)者的頭部應(yīng)轉(zhuǎn)向側(cè)面并用濕毛巾擦拭；手術(shù)間內(nèi)不得做與本次手術(shù)無(wú)關(guān)的任何活動(dòng)，如疊單、作敷料等。 為縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)器械和用具應(yīng)使術(shù)者得心應(yīng) 手。 術(shù)后需置引流管的病人，引流管的位置最好從離切口較遠(yuǎn)的體壁引出。 1術(shù)畢縫合切口前，應(yīng)先用消毒液涂擦切口兩側(cè)的皮膚；縫合時(shí)須將組織準(zhǔn)確地對(duì)合，避免遺留死腔，縫線不宜過(guò)緊過(guò)密?？p合后，再一次用消毒液涂擦切口兩側(cè)的皮膚；然后用無(wú)菌紗布覆蓋、包裹或用手術(shù)敷料貼敷蓋。 外科手消毒制度 外科手消毒應(yīng)遵循以下原則： a）先洗手，后消毒。 7 b）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。 洗手方法與要求 （ 1）洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)指尖。 （ 2）取適量 的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下 1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。 （ 3）流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下 1/3。 （ 4）使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下 1/3。 外科手消毒方法 （ 1）沖洗手消毒方法 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下 1/3，并認(rèn)真揉搓 2min6min，用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下 1/3，無(wú)菌巾徹底擦干。流動(dòng)水應(yīng)達(dá)到 GB5749 的規(guī)定。特殊情況水質(zhì)達(dá)不到要求時(shí)，手術(shù)醫(yī)師在戴手套前，應(yīng)用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒 劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明。 （ 2）免沖洗手消毒方法 取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下 1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明。 注意事項(xiàng) （ 1）不應(yīng)戴假指甲，保持指甲周圍組織的清潔。 （ 2）在整個(gè)手消毒過(guò)程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 8 （ 3）洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。 （ 4）術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用抗菌洗手液清潔雙手。 （ 5）用后的指甲清潔用具、揉搓用品如海綿 、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。 三、手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求 : a)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤ 10cfu/cm2。 b)外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤ 5cfu/cm2。 手術(shù)病人查對(duì)制度 手術(shù)室護(hù)士依據(jù)手術(shù)通知單到病房潔病人，首先到護(hù)士站和病房護(hù)士查對(duì)病人病歷，病人姓名、性別、年齡、病案號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、化驗(yàn)單、藥物、醫(yī)學(xué)影像資料等。 接患者之前，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士查對(duì)，還必須與清醒的患者交談查對(duì)， 進(jìn)行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”確認(rèn)。 進(jìn)入手術(shù)室后：仍需要繼續(xù)查對(duì)。 進(jìn)入手術(shù)間之前，巡回護(hù)士、洗手護(hù)士查對(duì)。 進(jìn)入手術(shù)間之后，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生查對(duì)。 麻醉之前：巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師還必須與清醒患者交談查對(duì)進(jìn)行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”的再次確認(rèn)?；杳约吧裰静磺宀∪藨?yīng)通過(guò)“腕帶”進(jìn)行查對(duì)。填寫(xiě)《手術(shù)病人安全核查表》并簽名。 9 手術(shù)室切皮前：由手術(shù)室巡回護(hù)士，提請(qǐng)實(shí)行手術(shù)“暫?！背绦颍墒中g(shù)者、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士、病人（清醒病人）進(jìn)行四方核對(duì)，確認(rèn) 無(wú)誤后方可手術(shù)。 巡回護(hù)士應(yīng)正確填寫(xiě)《手術(shù)護(hù)理記錄單》。 手術(shù)物品查對(duì)制度 1 清點(diǎn)內(nèi)容：手術(shù)中無(wú)菌臺(tái)上的所有物品。清點(diǎn)時(shí)機(jī)：手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后。 清點(diǎn)負(fù)責(zé)人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。 清點(diǎn)時(shí)、兩名護(hù)士對(duì)臺(tái)上每一件物品應(yīng)唱點(diǎn)兩邊，準(zhǔn)確記錄，特別注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。 手術(shù)物品未準(zhǔn)確清點(diǎn)記錄之前，手術(shù)醫(yī)生不得開(kāi)始手術(shù)。 關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)先取出體腔內(nèi)的所有物品再清點(diǎn)。 向深部填入物品時(shí)，主刀醫(yī)生及時(shí)告訴助手及洗手護(hù)士，提醒記 憶放止遺留。 嚴(yán)禁將與手術(shù)相關(guān)的如何物品隨意拿離、拿入手術(shù)間。 進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布類物品，不得剪開(kāi)使用，引流管物品等剪下的殘留不得留在臺(tái)上應(yīng)立即棄去。 手術(shù)過(guò)程中增減的物品及時(shí)清點(diǎn)記錄，手術(shù)臺(tái)上失落的物品，應(yīng)及時(shí)放于固定位置，以便清點(diǎn)。 碗帶識(shí)別制度 10 在護(hù)理操作中，對(duì)手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒及 145 歲以下兒童燈患者必須使用“碗帶”。 根據(jù)不同的患者，在“腕帶”的顏色上進(jìn)行了區(qū)分：新入院患者 ——藍(lán)色、手術(shù)患者 —— 綠色、危重患者 —— 紅色、新生兒 —— 粉色。 “腕帶”應(yīng)按規(guī)定標(biāo)明患者的相關(guān)信息：包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位等。“腕帶”配戴準(zhǔn)確無(wú)誤，配戴部位皮膚完整、五損傷，手部血運(yùn)良好。 確?！巴髱А睒?biāo)識(shí)準(zhǔn)確無(wú)誤。“腕帶”項(xiàng)目?jī)?nèi)容填寫(xiě)完畢后，需由雙人核對(duì)（護(hù)士 — 患者、護(hù)士 — 家屬、護(hù)士 — 護(hù)士、護(hù)士 — 醫(yī)生）無(wú)誤方可給患者佩戴。 每班檢查患者“腕帶”皮膚情況一次，保證佩戴部位皮膚完整，血運(yùn)情況良好，并記錄。 將科室使用識(shí)別“腕帶”的工作納入護(hù)理質(zhì)控檢查項(xiàng)目中，實(shí)行三級(jí)護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控。 術(shù)中輸血管理制度 由麻醉醫(yī)生填寫(xiě)取血單，項(xiàng)目包括：患者姓名、住院號(hào)、血液種類、血型、血量、并有巡回護(hù)士核對(duì)取血單項(xiàng)目填寫(xiě)是否正確并負(fù)責(zé)收費(fèi)工作。 專職取血人員攜帶取血單到血站取血。 取血者在血站與發(fā)血者共同對(duì)以下項(xiàng)目： 1）患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型。 2）獻(xiàn)血者姓名、血型、血袋號(hào)、血液種類、血量。 11 3）交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。 4）血液質(zhì)量良好，血袋密封無(wú)損。 5）袋簽、袋卡填寫(xiě)清楚完整。 以上項(xiàng)目均準(zhǔn)確無(wú)誤、合乎要求、雙方分別在取血登記本登記。 血液送入手術(shù)，取血人員與巡回護(hù)士共同核對(duì)，巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生再次 核對(duì)無(wú)誤后方可使用。 開(kāi)始輸血后，應(yīng)注意觀察有無(wú)輸血反應(yīng)。 輸入兩名以上獻(xiàn)血員的血液時(shí)，兩者之間應(yīng)輸入少量生理鹽水，不得混合輸入。 手術(shù)室術(shù)前訪視制度 術(shù)前訪視： 手術(shù)前一日由巡回護(hù)士到病房查閱病歷，全面了