【正文】 第一篇：重癥監(jiān)護(hù)室病房病人護(hù)理常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)室病房病人護(hù)理常規(guī)第一節(jié)呼吸系統(tǒng)一、雙鼻式鼻塞吸氧的應(yīng)用 【目標(biāo)】病人經(jīng)鼻塞吸氧后，低氧血癥得到糾正 【標(biāo)準(zhǔn)程序】（或）家屬解釋病因、發(fā)病過(guò)程及可能的并發(fā)癥。（1）連接氧氣流量表與氧源（2）打開(kāi)氧氣流量表，按醫(yī)囑調(diào)好流速以供給鼻導(dǎo)管（3）將鼻塞置入鼻孔。（4）將兩根塑料管分別固定在病人的耳朵上及下巴（頦）下。（5）輕柔調(diào)節(jié)塑料管上的滑片，固定好鼻導(dǎo)管。 1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命體征和總體狀況?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 。二、氧氣面罩的應(yīng)用 【目標(biāo)】 病人經(jīng)氧氣面罩吸氧后，低氧血癥得到糾正?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】（或）家屬解釋病因、發(fā)病過(guò)程及可能的并發(fā)癥。（1）連接氧氣流量表與氧源（2）打開(kāi)氧氣流量表，按醫(yī)囑調(diào)好流速以供給面罩。（3）選擇合適的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命體征和總體狀況。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 1． 正確給氧。2． 病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3． 準(zhǔn)確記錄三、持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測(cè) 【目標(biāo)】病人經(jīng)持續(xù)脈氧監(jiān)測(cè)后準(zhǔn)確測(cè)得動(dòng)脈血氧含量，以反應(yīng)氧合狀況?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）選擇合適型號(hào)的感應(yīng)器。（2）把感應(yīng)器至于有足夠血流灌注的位置并定期更換部位。（3）觀察波形，注意是否有人為干擾或出現(xiàn)低灌注狀態(tài)?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。四、口咽通氣道的置入 【目標(biāo)】病人被安全有效的置入口咽通氣道，維持氣道開(kāi)放?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥 （1）通過(guò)測(cè)量嘴角到耳朵中部的長(zhǎng)度，選擇合適型號(hào)的口咽通氣管。（2）持口咽通氣管彎曲末端，置入口咽部。（3）往舌根后繼續(xù)插入口咽通氣管的2/3，或插入直到其凸緣與病人的鼻子平行為止。（4）旋轉(zhuǎn)口咽通氣管180度，使其尖端指向喉嚨處。（5）把通氣管的余下部分推入病人口內(nèi)，使其咬合處在病人上下牙齒之間即可。（6）用帶子固定好通氣管，確保安全。，可經(jīng)口咽吸引。，注意任何異常變化1)生命體征及總體狀況。2）呼吸模式。3）分泌物的性質(zhì)。~8小時(shí)，做口腔護(hù)理1次 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。五、氣道插管的置入 【目標(biāo)】病人被正確插入氣管插管，維持氣道開(kāi)放?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）選擇合適型號(hào)的氣管插管，檢查是否漏氣。（2）確保喉鏡以及其他必需儀器的功能完好。（3）取出病人義齒。（4）準(zhǔn)備好可能需要的鎮(zhèn)靜劑及肌松劑。（5）給病人吸入純氧。（6）給病人取適當(dāng)體位。（7）必要時(shí)，在病人的環(huán)狀軟骨上施壓。（8）持續(xù)監(jiān)測(cè)SaO2/Spo2。，確保其固定在位?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。，如吸引所致氣道損傷。六、氣管插管的護(hù)理 【目標(biāo)】需氣管插管的病人維持人工氣道開(kāi)放，并使可能發(fā)生的并發(fā)癥減少至最少?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）定時(shí)觀察刻度標(biāo)記（正常成人一般女性：氣道開(kāi)口至平門齒處20~22cm，男性：為24~26cm，評(píng)估氣道插管的位置或通過(guò)其他的方法如拍攝胸片來(lái)確定。（2）用固定帶固定氣管插管，防止其移位和脫出。（3）根據(jù)需要通過(guò)口咽或氣管插管吸痰，保持氣道通暢和清潔。（4）定期 或必要時(shí)檢查氣囊壓力。，注意任何異常變化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性質(zhì)及量。（4）生命體征及總體狀況。（1）氣管插管并發(fā)癥的征象：扭曲、阻塞、移位。（2）嘴角或舌部的壓力傷。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。，如嘴角的壓力傷、氣管插管的移位阻塞。七、氣管切開(kāi) 【觀察要點(diǎn)】 在24小時(shí)內(nèi)、皮下氣腫、氣胸。24~48小時(shí)后 。、吞咽困難、氣管食管瘺。，有無(wú)呼吸困難、聲嘶、面色等。、量、顏色及氣味。、血氧飽和度及傷口情況。，能否有效咳痰。，對(duì)疾病了解情況?！咀o(hù)理措施】病室安靜、清潔、空氣新鮮，室內(nèi)保持在18~22176。C，濕度保持50%~60%，氣管套口蓋2~4層紗布，定時(shí)消毒室內(nèi)空氣。抬高床頭30~45度，使頭部舒展（全麻下行氣管切開(kāi)者應(yīng)去枕平臥6小時(shí)）。要經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)體味，防止壓瘡。給病人翻身時(shí)，應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大，影響通氣而窒息。術(shù)后進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)。，保持口腔清潔。及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物，鼓勵(lì)、教會(huì)病人咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。床邊放置吸痰盤，（盤內(nèi)備無(wú)菌有蓋罐兩只，一直放無(wú)菌紗布數(shù)塊，一直放無(wú)菌生理鹽水；無(wú)菌持物拑一把、彎盤、棉簽、濕化液等），吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。吸痰前高濃度給氧2~3分鐘，用聽(tīng)診器聽(tīng)痰鳴音，確定痰液位置，然后快速、準(zhǔn)確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌將吸痰管上下提插。一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，兩次至少間隔3~5分鐘，~，吸痰盤每日更換，備好搶救藥品、吸引器、氧氣、監(jiān)護(hù)設(shè)備等?？厶坠艿目噹删o適宜，以通過(guò)一指為宜，以防套管脫出而導(dǎo)致呼吸困難。，注意就置后損傷氣管粘膜，至氣管壁壞死，導(dǎo)致術(shù)后氣管狹窄。遵醫(yī)囑定時(shí)放氣或更換金屬套管。，遵醫(yī)囑滴入濕化液、霧化吸入等。金屬內(nèi)套管每班取出清潔消毒，先用過(guò)氧化氫浸泡軟化干痰痂，徹底洗凈，然后用消毒液浸泡，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗方可使用。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無(wú)感染或濕疹，每班消毒并更換紗布?jí)|，保持清潔干燥，遇污染隨時(shí)更換。，酌情使用抗生素。病人經(jīng)氣管切開(kāi)后不能發(fā)聲，需專人訓(xùn)練其用手語(yǔ)和筆談等方法表達(dá)其需要，常見(jiàn)事物可使用語(yǔ)言牌，以利于溝通交流，預(yù)防病人因煩躁而自己將套管拔出，必要時(shí)用約束帶固定雙手。，注意觀察病人的呼吸情況，如發(fā)聲正常，呼吸平穩(wěn)，可于24~48小時(shí)后拔管，拔管后繼續(xù)觀察1~2日，傷口處以蝶形膠布拉緊皮膚，一般不需縫合 【健康教育】。，爭(zhēng)取早日脫機(jī)，早日拔管。，多飲水，避免到人多或空氣污染重的地方，防止肺部感染和套管阻塞。，以防套管脫出而導(dǎo)致呼吸困難。，應(yīng)教會(huì)家屬每日清潔氣管內(nèi)套管；防止分泌物結(jié)痂、阻塞套管；分泌物咳出及時(shí)擦拭，保持清潔。八、氣管插管套管的氣囊檢測(cè) 【目標(biāo)】病人的氣管插管套管的氣囊應(yīng)適當(dāng)充氣?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）在檢查氣囊壓力之前先評(píng)估病人的狀況如SaO2/SpoBP、脈搏。（2）經(jīng)氣管插管套管或口咽徹底吸除分泌物。（3）運(yùn)用最小閉合量（MOV）技術(shù)檢測(cè)氣囊壓：1）連接注射器與套管的瓣膜；2）把聽(tīng)診器至于氣管區(qū)域聽(tīng)氣道呼吸音的變化；3）抽空氣囊直到可從嘴巴及鼻腔聽(tīng)到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干羅音；4）注入空氣直到聽(tīng)不到干羅音為止。，尋找原因，并給以必要的干預(yù)。，注意任何異常變化1）呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命體征和總體狀況。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。，如漏氣或氣管黏膜壞死。九、經(jīng)口—咽和鼻—咽吸引 【目標(biāo)】病人經(jīng)口—咽和鼻—咽吸引保持上呼吸道通暢開(kāi)放。【標(biāo)準(zhǔn)程序】。、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）需要吸痰時(shí)先充分氧合病人，防止吸痰時(shí)導(dǎo)致低氧血癥。（2）維持適當(dāng)?shù)奈龎毫?。?）插入吸痰管時(shí)勿吸引。，注意任何異常變化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性質(zhì)。（4）生命體征及總體狀況?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。十、經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引（傳統(tǒng)技術(shù)）【目標(biāo)】病人經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引保持氣道清潔，并使其發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)降至最小?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】。、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）需要吸痰時(shí)先充分氧合病人，防止吸痰時(shí)導(dǎo)致低氧血癥。（2）選擇合適的吸痰管。（3）嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。（4）插入吸痰管時(shí)勿吸引。（5）維持適當(dāng)?shù)奈龎毫Α＃?）每次吸痰時(shí)間不超過(guò)10~15秒。，注意任何異常變化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性質(zhì)。（4）生命體征及總體狀況。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 十一、經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引（密閉系統(tǒng)技術(shù)）【目標(biāo)】病人經(jīng)經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引保持氣道清潔，并使其發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)將至最小。【標(biāo)準(zhǔn)程序】。、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）需要吸痰時(shí)先充分氧合病人，防止吸痰時(shí)導(dǎo)致低氧血癥。（2）置入吸痰管至標(biāo)定的刻度，然后壓住調(diào)節(jié)瓣開(kāi)始吸引（適度）。（3）輕輕地完全退出吸痰管。（4）沖洗吸痰管:1）在10ml注射器內(nèi)準(zhǔn)備沖洗液（生理鹽水）；2）連接注射器與沖洗口；3）將注射器內(nèi)液體緩慢推入沖洗口內(nèi)；同時(shí)壓往調(diào)節(jié)瓣；4）持續(xù)沖洗吸痰管至清潔為止。，注意任何異常變化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性質(zhì)。（4）生命體征及總體狀況。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。十二、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（MVM裝置）【目標(biāo)】病人經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣支持后獲得足夠的氧氣及氧合。【標(biāo)準(zhǔn)程序】。、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。(1)選擇合適型號(hào)的面罩，并配置好合適的BVM裝置通路。(2)確保氧供通暢開(kāi)放。(3)觀察機(jī)械通氣的效果：1）BVM裝置不漏氣。2）充分吸入氣體。3）明顯的胸部運(yùn)動(dòng)。4）SaO2/Spo2水平提高?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 。十三、間歇正壓通氣（IPPV）病人的管理 【目標(biāo)】行IPPV病人得到足夠的通氣，并發(fā)癥較少至最小?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）病人的安全：1）進(jìn)行吸機(jī)功能檢測(cè)。2)對(duì)潛在的氣體、氧氣及電危險(xiǎn)采取安全防范措施。3）保持氣管插管及呼吸機(jī)管路安全在位。4)設(shè)置適當(dāng)?shù)膱?bào)警范圍。（2）氣管插管的護(hù)理：1）維持病人氣道通暢。2）充分濕化。3）保持氣管插管的位置正確。4)必要時(shí)隨時(shí)檢查氣囊壓力。，呼吸模式和力度，機(jī)械通氣和氧合狀況。，注意任何異常變化如 1）通氣不足、通氣過(guò)度。2）血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。3）持續(xù)氣道高壓。4）低潮氣量。5）精神狀態(tài)的變化。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。，如過(guò)度通氣/通氣不足或氣壓傷。十四、支氣管鏡檢查的配合 【目標(biāo)】給病人行安全有效的支氣管鏡檢查 【標(biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）采用無(wú)菌技術(shù)準(zhǔn)備支氣管鏡及附件。（2）處理分泌物時(shí)采取妥當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。（3）遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧濃度。（4）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或采取局麻。（5）需要時(shí)使用咬合器（牙墊）。（6）在行支氣管鏡檢查時(shí)配合醫(yī)生?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 。十五、胸腔引流管置入的配合 【目標(biāo)】胸管被安全置入病人的胸腔，正確接入引流系統(tǒng)。【標(biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）準(zhǔn)備好置入部位。（2）在置入過(guò)程中配合醫(yī)生操作。（3）采用無(wú)菌技術(shù)連接胸腔引流管與引流系統(tǒng)。（4）如果需要可將引流系統(tǒng)與吸引器連接。（5）用無(wú)菌敷料覆蓋住置入部位。，注意任何異常變化1）生命體征2）引流物的色與量。3）漏氣。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】 。十六、胸腔閉式引流管理 【目標(biāo)】經(jīng)胸腔閉式引流系統(tǒng)將病人胸腔內(nèi)的氣及（或）液體安全有效地引流出來(lái)?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）保持引流系統(tǒng)功能正常，如果需要可遵醫(yī)囑連接吸引器。（2）確保病人體內(nèi)的引流管安全在位。（3）維持水封瓶的密閉性。，需要時(shí)給予麻藥。、記錄、。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。十七、胸腔引流管的拔除 【目標(biāo)】采用無(wú)菌技術(shù)安全舒適的拔除胸腔引流管?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）評(píng)估病人的疼痛水平，需要時(shí)可使用麻藥。（2）采用無(wú)菌技術(shù)輔助醫(yī)生拔除胸管。（3）教會(huì)病人在拔除胸管前立即呼氣后摒棄。（4）用無(wú)菌敷料封住傷口。，記錄和報(bào)告拔除部位的狀況，向病人及（或）家屬解釋出現(xiàn)情況的原因、發(fā)病過(guò)程及可能的并發(fā)癥。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)一、持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 【目標(biāo)】使用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心動(dòng)活動(dòng)，保持早期發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化。【標(biāo)準(zhǔn)程序】。、心理狀態(tài)。、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）必要時(shí)擦洗病人的胸部皮膚。（2）在病人的適當(dāng)部位放置電極片并與心電監(jiān)護(hù)儀的到連線連接。（3）正確設(shè)置報(bào)警線。（4）使用心電監(jiān)護(hù)儀時(shí)注意對(duì)可能發(fā)生的電危險(xiǎn)采取防范措施。（5）檢查電極片必要時(shí)重新更換。，定時(shí)或需要時(shí)記錄心律和心率。，并報(bào)告醫(yī)生。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。，如放置電極片處皮膚的 刺激及破損。二、十二導(dǎo)心電監(jiān)護(hù) 【目標(biāo)】正確使用十二導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)病人的綜合心電活動(dòng)?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）必要時(shí)擦洗病人的胸部皮膚。（2）正確放置電極片，并與十二導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)儀連接。（3）確保皮膚與電極片的完全接觸。（4）對(duì)可能發(fā)生的點(diǎn)危險(xiǎn)采取防范措施。，對(duì)危及生命的心律失常遵醫(yī)囑即刻采取措施?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。三、電復(fù)律 【目標(biāo)】安全及時(shí)的給病人行電復(fù)律 【標(biāo)準(zhǔn)程序】 、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（1）確保胃腸外給藥途徑靜脈管路的開(kāi)放。（2）給鎮(zhèn)靜劑后觀察病人的呼吸狀態(tài)。（3）如果可能的話，觀察基本心電圖或十二導(dǎo)心電圖。（4）準(zhǔn)備好所有心肺復(fù)蘇的藥物和設(shè)備。（5）在胸部的合適的部位上粘上導(dǎo)電凝膠墊。（6）確保選擇同步按鈕。（7）確保所有工作人員離開(kāi)病人、病床及儀器。（8）評(píng)估