【正文】 閉性。、記錄、。（1）評(píng)估病人的疼痛水平，需要時(shí)可使用麻藥。，記錄和報(bào)告拔除部位的狀況，向病人及（或）家屬解釋出現(xiàn)情況的原因、發(fā)病過(guò)程及可能的并發(fā)癥。、心理狀態(tài)。（3）正確設(shè)置報(bào)警線。并報(bào)告醫(yī)生?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】、發(fā)病過(guò)程極可能的并發(fā)癥。（4）對(duì)可能發(fā)生的點(diǎn)危險(xiǎn)采取防范措施。（1）確保胃腸外給藥途徑靜脈管路的開(kāi)放。（5）在胸部的合適的部位上粘上導(dǎo)電凝膠墊。使病人處于適當(dāng)舒適的體位。（1）評(píng)估出現(xiàn)的室顫和無(wú)脈性心動(dòng)過(guò)速。（5）在胸部的合適的部位上放上導(dǎo)電凝膠墊（6）根據(jù)想達(dá)到的水平或使用制定好的推算方法選擇能量。，即可采取措施。（1）正確并緊密連接換能器與電纜線。（5）設(shè)立適當(dāng)?shù)膱?bào)警范圍。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。（2）確保換能器與心臟在同一水平，歸零。，注意任何異常情況，如：1）炎癥與感染的跡象與癥狀。2）中心靜脈壓。3． 整個(gè)過(guò)程無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。（1）對(duì)于持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)：1）正確并緊密連接換能器與電纜線。6）注意觀察異形波形。4）觀察隨著呼吸運(yùn)動(dòng)壓力計(jì)內(nèi)液體的水平擺動(dòng)。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。（2）在拔管處施以人工壓力維持至少5分鐘或根據(jù)需要至血止為止。 【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】。： 快速建立靜脈通道(視病情及藥物性 質(zhì)調(diào)整滴速)，吸氧(視病情調(diào)整用氧流量)，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。(4)高熱、昏迷、諂妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確?；颊甙踩?，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。(2)晨、晚間護(hù)理每日2 次；尿道口護(hù)理每日2 次；氣管切開(kāi)護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。： 及時(shí)巡視、關(guān)心患者，以取得患者信任、家屬的配合和理解。(4)呼吸節(jié)律、頻率及血壓變化。(2)給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。采取降溫措施后，30min 復(fù)測(cè)體溫并記錄。③腸道無(wú)疾病者，可用4℃冰生理鹽水50 ~150ml 低壓保留灌腸。口腔有炎癥、潰瘍、出血或不能漱口者用生理鹽水棉球清潔口腔2～3 次，潰瘍處涂以冰硼散每日3～4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。降溫的同時(shí)補(bǔ)充體液極為重要。(2)評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)師。(2)取平臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，及時(shí)吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢。(4)保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。(8)躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。(11)摘除隱形眼鏡交家屬保管。四、休克患者護(hù)理常規(guī)(1)嚴(yán)密觀察生命體征(T、P、R、BP)、心率、氧飽和度的變化，觀察有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小 20mmHg、SBP 降至 90mmHg以下或較前下降20 _ 30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。(5)嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否(1)取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。(5)準(zhǔn)確記錄24h出入量，觀察每小時(shí)尿量、顏色、尿比重，注意電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理記錄。煩躁不安的患者適當(dāng)加以約束。(3)指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。(1)給予心理安慰，進(jìn)行必要的解釋?zhuān)３智榫w穩(wěn)定。(4)大咯血時(shí)暫禁食。禁用嗎啡等抑制呼吸的藥物。(7)每30min至2h測(cè)一次生命體征，并記錄護(hù)理記錄單。(11)備齊搶救藥品及器械。(2)觀察氣管分泌物的量及性狀。(2)工作人員在護(hù)理者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。③吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔?6)每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。(8)維持呼吸道通暢，保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。拔管1～2 天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。七、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)(1)嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SPO2 變化。②觀察有無(wú)喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。(4)氣囊管理:定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。(9)為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法:最小漏氣技術(shù)(MLT)或最小閉合容積技術(shù)(MOV)。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，無(wú)漏氣即可。③吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道。⑦拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。(1)吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。(3)觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)師處理。(1)保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線，傳感線無(wú)松脫。(4)呼吸機(jī)通氣過(guò)度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)師同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。(7)呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。(11)胸部物理治療每4h 一次。吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。(1)保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。(4)及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)打開(kāi)輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。(1)囑患者如發(fā)現(xiàn)局部皮膚有紅、腫、滲液、分泌物等征象及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。(3)觀察引流管處傷口的情況。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。(4)運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。(6)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。(8)拔管指征:48 ~72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X 線胸片示肺膨脹良好、無(wú)漏氣，患者無(wú)呼吸困難即可拔管。(3)告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時(shí)就診。大多數(shù)病人對(duì)即將手術(shù)表現(xiàn)出害怕、緊張和不安，呈現(xiàn)焦慮狀態(tài)和恐懼心理。協(xié)助病人剪指甲，手術(shù)前一日手術(shù)區(qū)域按備皮范圍剃去毛發(fā)，清潔皮膚。過(guò)敏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性應(yīng)在病歷上做醒目標(biāo)記，并通知主管醫(yī)生。常規(guī)術(shù)前12小時(shí)禁食，46小時(shí)禁水，防止麻醉或手術(shù)過(guò)程中嘔吐物誤吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。如有發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀、手術(shù)區(qū)域皮膚化膿感染、女病人月經(jīng)來(lái)潮等應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系。 手術(shù)前根據(jù)不同要求，為病人放置胃管和/或尿管，并做必要的解釋工作。將病歷、X線片、CT片、MRI片及術(shù)中用藥等手術(shù)所需物品帶入手術(shù)室。搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)保護(hù)引流管及輸液管，動(dòng)作輕穩(wěn)、協(xié)調(diào)一致，避免因體位改變引起呼吸及血壓的改變。全麻未完全清醒者應(yīng)平臥位頭偏一側(cè)，使口腔中分泌物或嘔吐物易于流出；硬膜外麻醉術(shù)后應(yīng)平臥位6小時(shí)，以防腦脊液自穿刺點(diǎn)滲出引起頭疼；病人麻醉清醒后或腹部手術(shù)后6小時(shí)一般采取半臥位，易于使膈肌下降，同時(shí)降低腹壁張力，減輕疼痛。為保障病人安全，護(hù)士應(yīng)給病床加床檔，必要時(shí)使用約束帶或根據(jù)醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜劑。呼吸淺慢是呼吸困難的早期征象。血管疾病手術(shù)后應(yīng)觀察遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)血栓形成。長(zhǎng)期留置尿管在拔出前應(yīng)先夾閉，定時(shí)開(kāi)放，以訓(xùn)練膀胱括約肌的功能，待恢復(fù)后方可拔出。有無(wú)不適感，評(píng)估病人是否有無(wú)尿潴留。非消化道病人可先進(jìn)半流質(zhì)，再進(jìn)普食。對(duì)已進(jìn)食而又缺少活動(dòng)、每日液體攝入量低于1200ml、以前有便秘的病人應(yīng)注意評(píng)估有無(wú)便秘發(fā)生。下丘腦的損傷可使病人的體溫、心率、血壓及水電解質(zhì)情況發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做必要的護(hù)理。定時(shí)觀察引流物的顏色、性質(zhì)及量。如病人翻身、咳嗽時(shí)應(yīng)指導(dǎo)病人保護(hù)傷口、變換舒適臥位等。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心，戰(zhàn)勝疾病。，術(shù)前晚灌腸1次。，繼續(xù)用氣管插管輔助呼吸。（成人每小時(shí)3050ml），6小時(shí)總結(jié)1次出入量。如有異常，立即通知醫(yī)生。，如發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓有異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生。 當(dāng)引流量過(guò)多或引流量突然減少，或補(bǔ)足血容后仍出現(xiàn)難以解釋的低血壓，而病人有煩躁、發(fā)紺、尿少、低血壓、心率快和中心靜脈壓偏高時(shí)，應(yīng)考慮心包填塞。（2）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，一定要注意血壓1和心率的變化，一般血壓保持在70100mmHg，心率60100次/分,血壓過(guò)高易引起出血。使用抗凝藥期間，密切注意有無(wú)出血傾向，如有血尿、牙齦出血、皮膚黏膜淤血斑以及女病人月經(jīng)量增多或栓塞偏癱等并發(fā)癥出現(xiàn)，及是通知醫(yī)生。、尿比重，血液酸堿度等變化。，平臥或?qū)㈩^和腳各抬高2030度，心源性休克取半臥位。護(hù)理應(yīng)翻身、叩背，預(yù)防壓瘡（參見(jiàn)昏迷護(hù)理常規(guī)）。3護(hù)理并發(fā)癥減少到最低程度?！咀o(hù)理評(píng)估】 注意詢問(wèn)有無(wú)引起心力衰竭的誘因和病因，有無(wú)輸血、輸液過(guò)快等病史。 X線心影擴(kuò)大，肺毛細(xì)血管平均壓上升，心排血指數(shù)降低?？人约觿　⒊霈F(xiàn)粉紅色泡沫痰時(shí)，濕化瓶換30%50%酒精，可用面罩或氣管插管加壓給氧。及時(shí)清除呼吸道分泌物。、平整、注意保暖、翻身，水腫部位應(yīng)輕握輕碰。、自救措施，說(shuō)明保持大便通暢的重要性。、副作用及不良反應(yīng)癥狀；了解急救、自救的措施；睡眠、飲食符號(hào)要求。、呼吸困難程度、唇、指（趾）發(fā)紺程度、呼衰類(lèi)型?！局饕o(hù)理問(wèn)題】，定時(shí)通風(fēng)，室內(nèi)空氣新鮮、保持適宜的溫度、濕度。，呼吸頻率、節(jié)律。 痰量多、黃稠，通知醫(yī)生，留標(biāo)本送檢。原則上少食多餐，不能進(jìn)食者給予鼻飼保證足夠熱卡及水的攝入。、藥品 如氣管插管、氣管切開(kāi)包、人工呼吸機(jī)、吸痰器、強(qiáng)心劑、呼吸興奮劑等。呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化。、排痰及呼吸運(yùn)動(dòng)，學(xué)會(huì)非語(yǔ)言交流的技巧。，掌握非語(yǔ)言交流技巧。第四篇：急診科、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理常規(guī)目錄急診科、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理常規(guī)第一章 急診科護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī) 第三節(jié) 過(guò)敏性休克護(hù)理常規(guī) 第四節(jié) 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī) 第五節(jié) 一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī) 第六節(jié) 急性巴比妥類(lèi)藥物中毒護(hù)理常規(guī) 第七節(jié) 嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理第二章 重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 昏迷病人護(hù)理常規(guī) 第二節(jié) 危重病人護(hù)理常規(guī) 第三節(jié) 腦疝的觀察與搶救護(hù)理常規(guī) 第四節(jié) 使用呼吸機(jī)護(hù)理常規(guī) 第五節(jié) 胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī) 第六節(jié) 腹部外傷為主的多發(fā)傷護(hù)理常規(guī) 第七節(jié) 癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī) 第八節(jié) 呼吸衰竭護(hù)理常規(guī) 第九節(jié) 上消化道出血護(hù)理常規(guī) 第十節(jié) 心力衰竭護(hù)理常規(guī) 第十一節(jié) 急性腎功能衰竭護(hù)理常規(guī) 第十二節(jié) 休克的護(hù)理常規(guī) 第十三節(jié) 氣管插管病人的護(hù)理常規(guī) 第十四節(jié) 氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)第五篇：重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作制度重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理工作制度（一）ICU 護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織 護(hù)理質(zhì)量的控制及管理，成立ICU 護(hù)理質(zhì)量管理組織。 建立會(huì)議制度，定期研究、解決ICU 護(hù)理質(zhì)量方面的重大事項(xiàng)，遇 有緊急問(wèn)題隨時(shí)召集會(huì)議。 對(duì)各ICU 制訂的護(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其計(jì)劃的落實(shí)情況進(jìn)行 考評(píng)。 帶教期間在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。 護(hù)理人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)。，杜絕差錯(cuò)隱患，確保病人安全。 護(hù)理人員衣著統(tǒng)一規(guī)范，嚴(yán)格控制非本室人員的出入。 重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。 嚴(yán)格床旁交接班。 晨會(huì)中護(hù)士長(zhǎng)可安排講評(píng)、提問(wèn)及講課，布置當(dāng)日工作重點(diǎn)及應(yīng)注 意改進(jìn)的問(wèn)題，一般不超過(guò)15 分鐘。（如患 者提出疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)查清方可執(zhí)行。 搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者需復(fù)述一遍，由二人核對(duì)后方 可執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空安瓿，以便查對(duì)。 檢查各種管道應(yīng)清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。 備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和病人的物品準(zhǔn)備移交。認(rèn)真觀察病人病情變化，保證各種管路通暢。 根據(jù)檢查項(xiàng)目要求，做好檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作（包括心理護(hù)理），必 要時(shí)備好搶救藥物及用物。 檢查完畢返回ICU 后，護(hù)士妥善安置病人并做好詳細(xì)記錄。 儀器設(shè)備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫(yī)療行政部門(mén)協(xié)調(diào)調(diào) 配。，藥品編號(hào)清楚，數(shù)物相符，護(hù)士能背誦藥品排列順序。 嚴(yán)密觀察病情，記錄要詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確、迅速。 及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系，及時(shí)通報(bào)病情變化。遇有特殊污染及時(shí)消毒，%%水溶液，1g/m3熏蒸2小時(shí)。，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴(yán)禁在病室內(nèi)清點(diǎn)被服。：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計(jì)、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。、死亡后對(duì)病人單位進(jìn)行終末消毒，用消毒劑（有效氯含量500mg/L）擦拭，長(zhǎng)期住院病人每日擦拭1次病床。3）正規(guī)操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作。，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過(guò)期等現(xiàn)象，不得使用，所有安剖必須有原裝盒保存。，若有數(shù)量差錯(cuò)，必須認(rèn)真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原 來(lái)的字跡。 手術(shù)患者要記錄手術(shù)方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。 記錄特殊檢查、特殊治療結(jié)果及患者的反應(yīng)情況。 特殊診斷方法、治療措施，均應(yīng)告知病人及家屬。 護(hù)士緊急替代制度 科內(nèi)備好護(hù)理人員聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，每名護(hù)士休息期間做好隨時(shí)備班準(zhǔn)備。