【正文】 第一篇：骨盆骨折并發(fā)失血性休克護(hù)理查房【關(guān)鍵詞】 骨盆骨折骨盆骨折多由于強(qiáng)大的暴力造成，可以引起很?chē)?yán)重的并發(fā)癥，而且常較骨折本身更為嚴(yán)重。骨盆骨折較常見(jiàn)的并發(fā)癥有休克，若處理得當(dāng)，休克可很快得到糾正，否則將發(fā)展并進(jìn)入抑制期，病人表現(xiàn)為神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷，皮膚和粘膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細(xì)數(shù)或摸不清，血壓下降，脈壓差縮小，尿量減少甚至無(wú)尿，若皮膚粘膜出現(xiàn)紫斑或消化道出血，則表示病情發(fā)展致DIC階段。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、雖給予吸氧仍不能改善者，應(yīng)警惕并發(fā)呼吸窘迫綜合征，此期病人常繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。一般資料患者，女，27歲。入院時(shí)間：2005年10月12日。入院診斷：高墜傷：1）失血性休克；2）雙肺挫傷；3）骨盆骨折（TILE分類(lèi)C型）；4）左髖臼粉碎性骨折并股骨頭中心性脫位，坐骨神經(jīng)損傷；5）雙跟骨骨折；6）右足第5跖骨頭骨折；7）左腰5橫突骨折；8）右脛腓骨下段骨折；9）全身多處軟組織皮膚搓擦傷。健康狀況 發(fā)病情況患者因“高墜傷后骨盆部，左髖，雙足腫痛活動(dòng)受限9小時(shí)”，于2005年10月12日18：40由急診科平車(chē)收入骨科病區(qū)，患者當(dāng)日上午9：00在家中（三樓高處）擦窗戶(hù)時(shí)不慎墜落至戶(hù)外，地面為水泥地，雙足先著地，當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷、嘔吐、大小便失禁，感骨盆部、左髖、雙足部劇烈疼痛，無(wú)法站立行走，由家人急送都江堰紅十字醫(yī)院搶救行X片及B超檢查，診斷為“骨盆多發(fā)骨折并失血性休克”，給予“吸氧、補(bǔ)液、止血、輸血、防治感染”，具體用藥不詳，輸血800ml，但患者仍感傷部疼痛、心悸，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)送至我院急診科，當(dāng)時(shí)16：00，測(cè)：HR150次/分，Bp108/85mmHg，R36次/分，SpO297%，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，病危通知，立即靜脈雙通道，給予平衡液1000ml，液1000ml ivgttst,合血6U，杜冷丁50mg imst,急查X片，胸、腹、骨盆CT檢查，腹腔診斷性穿刺抽出不凝血，為進(jìn)一步診治由急診科（16：30，HR151次/分，R21次/分，Bp98/66mmHg,SpO290%）轉(zhuǎn)入骨科(18:40,HR136次/分，Bp87/53 mmHg)。 護(hù)理體檢身高：159cm，體重：60kg?！?，P150次/分，R24次/分，Bp94/70mmHg，神智清醒，表情淡漠，口唇，眼結(jié)膜蒼白，呼吸急促，顫抖，四肢厥冷，雙肺底可聞及濕音，腹軟，左下腹壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張及移動(dòng)性濁音，直腸指檢未見(jiàn)異常。專(zhuān)科情況：視診左髖、雙足跟部，右足背腫脹，右坐骨區(qū)皮下瘀血，左手腕掌側(cè)，雙大腿下段前外側(cè)皮膚劃破，左足跟部有皮膚擦傷23cm。觸診：四肢厥冷，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，左側(cè)骶尾部、腹股溝區(qū)，雙足跟部觸痛，直腸指檢未見(jiàn)異常。動(dòng)量診：骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，左下肢縱向叩擊痛，雙足跟部擠壓痛，左髖、雙踝活動(dòng)受限，左腳姆指背伸肌力III級(jí)，右側(cè)腳拇指背伸肌力V級(jí)，生理反射存在，病理反射未引出。 實(shí)驗(yàn)室檢查急查血常規(guī)：RBC：1012/L，HGB62g/L,HCT ,PLT 77 199/L,WBC 109,NEUT85%,急查X線(xiàn)左髖臼粉碎性骨折，左股骨頭向內(nèi)上移位，左恥骨上下肢完全骨折，雙跟骨骨折，右足第5柘骨頭骨折，急診CT：骨 盆多發(fā)骨折，左側(cè)骶骨、髖臼，右側(cè)坐骨，雙側(cè)恥骨，腰3左側(cè)橫突骨折，左腎下極顯示不清，雙肺下葉挫傷，雙側(cè)胸腔少量積液。處理原則1）抗休克：輸液、輸血、預(yù)防感染。2）完善相關(guān)檢查進(jìn)一步明確受傷情況（骨折類(lèi)型、部位、程度、是否并發(fā)其他重要臟器的損傷），動(dòng)態(tài)檢測(cè)血常規(guī)與血凝，密切觀察病情的發(fā)展變化、密切觀察抗休克治療效果。3）骨科處理：行左下肢股骨髁上牽引（目的：使移位的股骨頭復(fù)位，同時(shí)對(duì)髖臼等骨折部位起到固定作用，防止骨折斷端移位加重?fù)p傷，妥善固定有利于減輕疼痛），牽引重量8kg，雙下肢小腿足跟部短腿石膏固定。護(hù)理診斷1）（體液不足、心輸出量減少）組織灌注量改變：與骨盆骨折致出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。2）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。3）疼痛：創(chuàng)傷骨折所引起。4）自理能力（進(jìn)食、沐浴、穿著、衛(wèi)生、修飾）缺陷綜合征：與骨折后肢體活動(dòng)和功能受限有關(guān)。5）軀體移動(dòng)障礙：與骨盆骨折后下肢及軀干、頭部活動(dòng)受限有關(guān)。6）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與骨折后軀體活動(dòng)受限有關(guān)。7）有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、缺乏鍛煉有關(guān)。8）便秘：與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限、液體攝入不足有關(guān)。9）焦慮、恐懼：與擔(dān)憂(yōu)骨折后生命是否會(huì)受到威脅及肢體功能恢復(fù)程度有關(guān)。10）知識(shí)缺乏：缺乏骨折后預(yù)防并發(fā)癥和康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)。11）有感染的危險(xiǎn)：與身體的創(chuàng)傷和精神的創(chuàng)傷所致的機(jī)體免疫力降低有關(guān)。12）睡眠型態(tài)紊亂：與軀體移動(dòng)障礙、骨盆嚴(yán)重骨折后不能隨意更換體位、舒適感降低、傷口疼痛、病區(qū)環(huán)境不適應(yīng)、擔(dān)心病情等有關(guān)。13）有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)。14）照顧者有角色困難的危險(xiǎn)照顧者有負(fù)擔(dān)過(guò)重的危險(xiǎn)：因病人病情較重，護(hù)理問(wèn)題較多，照顧者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。重點(diǎn)護(hù)理診斷及護(hù)理計(jì)劃與措施 組織灌注量改變 定義個(gè)體處于因毛細(xì)血管的血流量減少，而導(dǎo)致組織細(xì)胞的含氧量和營(yíng)養(yǎng)降低的狀態(tài)。 診斷依據(jù)1）表情淡漠，口唇，眼結(jié)膜蒼白，呼吸急促，顫抖，四肢厥冷。毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。2）P150次/分，R24次/分，Bp94/70mm Hg，（臨床上常用脈率/收縮壓mmHg 計(jì)算休克指數(shù)，～，），呼吸急促、變淺。3）急查血常規(guī)：RBC：1012/L，HGB62g/L,HCT ,PLT 77199/L,WBC 109,NEUT%85%。 原因及促發(fā)因素患者因高墜傷（強(qiáng)大暴力）致骨盆骨折（病史、癥狀、體征、X線(xiàn)及CT確診），骨盆骨折可以引起很?chē)?yán)重的并發(fā)癥，而且常較骨折本身更為嚴(yán)重，是造成死亡的主要原因，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是失血性休克。骨盆為松質(zhì)骨，骨折后本身出血較多，其鄰近有動(dòng)脈及靜脈叢，加以盆腔靜脈叢多無(wú)靜脈瓣阻擋回流，骨折后可引起廣泛出血。出血量常常達(dá)1000毫升以上，均會(huì)導(dǎo)致休克。休克的原因主要是骨盆腔內(nèi)出血和腹膜后出血。 護(hù)理目標(biāo)1）病人出血在2小時(shí)內(nèi)得到有效控制；2）病人的有效循環(huán)血量在1小時(shí)內(nèi)得到改善，3小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，病人血壓2小時(shí)內(nèi)上升；3）病人皮膚2～3小時(shí)內(nèi)感溫暖。4）病人尿量維持在每小時(shí)30毫升以上。5）病人在住院期間不再發(fā)生骨盆腔內(nèi)出血。 護(hù)理措施1）將病人置于重危病室，盡量減少病人的搬動(dòng)，以減少出血，病人平臥位以減少骨折移位減少出血和增加回心血量和心排血量，有利于呼吸。2）治療護(hù)理：遵醫(yī)囑迅速建立三條靜脈通道補(bǔ)充血容量（輸血、輸液）及應(yīng)用血管活性藥物，其中2條分別為左右鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈插管，右側(cè)同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP1次/4小時(shí)以便于觀察中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系及時(shí)調(diào)整輸液速度，CVP保持在8～12cmH2O。根據(jù)血壓和脈率變化估計(jì)失血量。該患者入院時(shí)脈率為150次/分，脈速而細(xì)弱，估計(jì)失血量大于40%，超過(guò)1600，而該患者體重60kg，有效循環(huán)血量占體重的7%，約4200毫升，所以該患者的失血量超過(guò)1680毫升，一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸入膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整輸液速度，血壓及中心靜脈壓低時(shí)，應(yīng)較快補(bǔ)液；高于正常時(shí)應(yīng)減慢速度限制補(bǔ)液，以防肺水腫及心功能衰竭。CVP和PCWP超過(guò)正常，說(shuō)明補(bǔ)液過(guò)多；CVP和PCWP低于正常，說(shuō)明血容量不足，可以繼續(xù)補(bǔ)液；當(dāng)PCWP增高而CVP正常時(shí)應(yīng)限制輸液，以免肺水腫的發(fā)生。3）給病人進(jìn)行持續(xù)面罩吸氧，氧流量8升/分，維持血氧飽和度在90%以上。4）嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，記錄出入量：輸液時(shí)尤其在搶救的過(guò)程中，應(yīng)有專(zhuān)人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類(lèi)、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。根據(jù)該患者連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)的情況遵醫(yī)囑10月12日共輸A型紅細(xì)胞懸液2800毫升，A型血漿400毫升，晶體液2250毫升（%NS250ml,林格氏液1500ml,5%GS 500ml）?？?cè)肓?450毫升，出量2400毫升，輸入順序?yàn)榫w液與膠體液間隔輸入，并遵醫(yī)囑給予速尿20mg iv st,地米10mg iv st，立止血1KUim st 立止血1KU ivgttst。10月13日共輸入A型紅細(xì)胞懸液400毫升，A型血漿200毫升，晶體液2500毫升及抗生素（環(huán)丙沙星）1250毫升,總?cè)肓?350毫升，出量2900毫升；10月14日患者開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，輸入晶體液2300毫升，抗生素液400毫升（環(huán)丙沙星），總?cè)肓?700毫升，出量3000毫升。10月15日患者開(kāi)始進(jìn)半流質(zhì)，輸入液體共700毫升（5%GNS500毫升，環(huán)丙沙星200毫升），出量（尿量）2250毫升，16日輸液同15日，并拔尿管，17～19日停輸液，20日手術(shù)。5）嚴(yán)密觀察病情的變化：每15～30分鐘測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。觀察意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如，唇色紅、肢體溫暖，尿量大于每小時(shí)30毫升，提示休克好轉(zhuǎn)。6）必要時(shí)保暖，應(yīng)提高室溫致20℃，用被子保暖，不能用熱水袋在體表加溫，以免皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，使內(nèi)臟器官的血流移向體表，進(jìn)一步減少重要器官的血液灌流。且加熱可提高新陳代謝，組織耗氧量增加，加重組織缺氧。 自理能力缺陷綜合征 定義個(gè)體由于運(yùn)動(dòng)功能或認(rèn)知功能的障礙，處于一種自己完成進(jìn)食、穿著、修飾、沐浴、衛(wèi)生、入廁能力降低的狀態(tài)。 診斷依據(jù)患者采取平臥位臥床休息56周，患者因臥床及其軀干及雙下肢活動(dòng)受限。 原因及促發(fā)因素病人由于高墜傷后骨盆發(fā)生多發(fā)性骨折并失血性休克及雙跟骨粉碎性骨折，為了防止骨折斷