病歷質(zhì)控總結(jié)(已修改)
2024-11-09 07:52 本頁面
【正文】 第一篇：病歷質(zhì)控總結(jié)病歷質(zhì)控總結(jié)（6月到8月），劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護(hù)士都存在不同程度涂改。，理記錄與醫(yī)囑不相符合。：。：。上面的東西太簡(jiǎn)單，劉靖做得較好，要簡(jiǎn)要說那幾個(gè)方面。病歷涂改較多，你要把設(shè)計(jì)表格，把每個(gè)醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，處方再?gòu)捻?xiàng)目、字跡、內(nèi)容是否正確，病名是否準(zhǔn)確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門診登記也一樣。每個(gè)醫(yī)生一張匯總表，后面有各項(xiàng)質(zhì)控檢查的詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)每一個(gè)問題都應(yīng)有記錄，人家才得服。其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚，護(hù)士質(zhì)控存在的問題，是那幾份病歷，引述內(nèi)容。后面的也一樣。開會(huì)時(shí)才好說，下次人家才好改正。第二篇：病歷質(zhì)控總結(jié)2012年病歷質(zhì)量控制總結(jié)一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明本次病歷質(zhì)量抽查由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機(jī)抽取2012年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和《護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。二、抽查結(jié)果共抽查歸檔病歷140份，；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷70份。兒科、婦科、眼科各10份。內(nèi)科系統(tǒng)：；；。護(hù)理文書記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。外科系統(tǒng)：；；。三、存在問題及分析：此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。病史描述過于簡(jiǎn)單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡(jiǎn)單。其原因還是對(duì)病程記錄的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)病因、診斷、治療掌握不夠熟練?？股貞?yīng)用不規(guī)范；如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無相關(guān)原因性分析及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡(jiǎn)單，或者過于繁瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平；有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對(duì)工作、對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒有從根本上認(rèn)識(shí)三級(jí)查房的重要性。術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺少項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。四、整改措施切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《河北省住院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。各科要加強(qiáng)交流，互相學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以利于整改。館陶縣中醫(yī)院第三篇：病歷質(zhì)控[范文]出院病歷的檢查一、查出院病歷首頁、病歷質(zhì)量評(píng)定表的簽名二、查出院病歷排序（一）查排序、術(shù)后病志（按日期先后排）：（1）手術(shù)同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術(shù)前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄）（5）手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視（6）產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會(huì)診、（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）（X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）、申請(qǐng)單、同意書、手術(shù)護(hù)理記錄單（接生敷料、器械清點(diǎn)單）、（）（二）排序扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生病歷排序錯(cuò)誤不扣分，但要在質(zhì)控評(píng)定表指出；護(hù)理病歷排序錯(cuò)誤扣分，如果醫(yī)生病歷排在護(hù)理病歷中或護(hù)理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分（三）排序時(shí)重點(diǎn)看的內(nèi)容、：化驗(yàn)室交叉配血結(jié)果是否寫全、核對(duì)人是否雙簽名、輸血的開始、結(jié)束時(shí)間是否寫全三、入院告知書重點(diǎn)檢查有無患者或家
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