病歷書寫質(zhì)控管理制度有處罰(已修改)
2025-05-29 18:44 本頁(yè)面
【正文】 1 北京同濟(jì)東方中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 病歷書寫質(zhì)控管理制度 一、監(jiān)控組織 （一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)： 負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)； 對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控； 對(duì)重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理； 對(duì) 病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改 進(jìn)意見。 （二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長(zhǎng)，高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控 醫(yī)師，科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。 主要職責(zé)： 確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo) ； 對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控 ； 對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見 。 二、病歷書寫規(guī)范 （一）嚴(yán)格執(zhí)行 衛(wèi)生部和 國(guó)家 中醫(yī)藥管理局《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。 （二）病歷中紙張要統(tǒng)一， 病歷的板式、字體、字號(hào)、行間距等要符合醫(yī)務(wù)科規(guī)定，做到一致。 病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更改格式。 （三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。 （四）醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對(duì)所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。 （五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī) 范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) [2021]24號(hào)）文件的相關(guān)要求。 三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 執(zhí)行 衛(wèi)生部和 國(guó)家 中醫(yī)藥管理局 《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新 2 版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 四、病歷質(zhì)量控制范圍 包括：門（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。 五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流
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