【正文】 從呼吸醫(yī)生角度(jiǎod249。)談碳?xì)涿赶╊惪股氐暮侠硎褂?劉學(xué)軍 山西醫(yī)科大學(xué)第一(d236。yī)醫(yī)院,第一頁(yè)，共八十頁(yè)。,面對(duì)(mi224。n du236。)的疾病,感染性疾?。悍窝?f232。iy225。n)，肺結(jié)核，肺膿腫，支擴(kuò) 阻塞性疾?。篊OPD，哮喘 間質(zhì)性疾病 腫瘤性疾病 栓塞性疾病,合并感染！,重癥肺炎，膿毒癥，膿毒性休克，多臟器(zānɡ q236。)功能衰竭,第二頁(yè)，共八十頁(yè)。,面對(duì)(mi224。n du236。)的細(xì)菌,第三頁(yè)，共八十頁(yè)。,第四頁(yè)，共八十頁(yè)。,目前臨床抗生素使用(shǐy242。ng)情況,普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大 不重視、不了解抗生素藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用 抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害,第五頁(yè)，共八十頁(yè)。,合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用(zu242。y242。ng)強(qiáng)，血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,第六頁(yè)，共八十頁(yè)。,我們已經(jīng)(yǐ jing)陷入了 耐藥菌的烽火戰(zhàn)國(guó)時(shí)代！,第七頁(yè)，共八十頁(yè)。,Bad Bugs: ESKAPE,Enterococcus faecium。 Staphylococcus aureus。 Klebsiella。 Acinetobacter。 Pseudomonas。 Enterobacter,第八頁(yè)，共八十頁(yè)。,我們已經(jīng)陷入(xi224。nr249。)了 耐藥菌肆虐的時(shí)代！,第九頁(yè)，共八十頁(yè)。,第十頁(yè)，共八十頁(yè)。,MDR, XDRand PDR,多耐藥菌：Multidrug resistance (MDR) was defined as characterized by resistance to 3 classes of antimicrobial drugs 泛耐藥菌：Extreme Drug Resistance (XDR) was defined as resistance to all antimicro 廣泛(guǎngf224。n)耐藥菌：Pandrug resistance (PDR) was defined as characterized by resistance to all antimicrobial drugs, regardless of colistin and polymyxin B susceptibility bial drugs,第十一頁(yè)，共八十頁(yè)。,新出現(xiàn)或“卷土重來(juǎn tǔ ch243。ng l225。i)”的感染,MRSA、MRSE、耐萬古霉素腸球菌(qijūn)、多重 耐藥結(jié)核菌、肺炎鏈球菌(qijūn)… ? 多重耐藥的G桿菌：表達(dá)ESBL菌、多重耐 藥鮑蔓不動(dòng)桿菌、銅綠假單孢菌… ? 鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱…,細(xì)菌(x236。jūn)耐藥：一個(gè)全球性難題！,第十二頁(yè)，共八十頁(yè)。,KPC：新的極度危險(xiǎn)(wēixiǎn)的超級(jí)耐藥菌,?1996年(2001年證實(shí))，在North Carolina一例醫(yī)院獲得性感染中首次分離 出KPC（Klebsiella pneumoniae Carbapenemase） ?2003 KPC開始在New York City周圍廣泛傳播 ?自此, KPC進(jìn)一步快速穿越USA并傳播至其它若干國(guó)家。2006年一株攜 帶KPC3 的XDR肺炎克雷伯菌致使此種高傳播性KPC克隆在以色列全國(guó) 爆發(fā)(Antimicrob Agents Chemo. 2009. 53: 81820) ?更為嚴(yán)重的是，KPC通過質(zhì)粒已經(jīng)傳播至肺炎克雷伯菌以外，甚至腸桿 菌科以外的細(xì)菌，如惡臭假單胞菌 ?KPC 已經(jīng)迅速地發(fā)展為多個(gè)變種（KPC16），實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)困難 ?KPC在以色列爆發(fā)的經(jīng)驗(yàn)告訴(ɡ224。o s249。)我們，攜帶KPC的菌株可能很快就流行起 來, 并引發(fā)廣泛而嚴(yán)重的爆發(fā)循環(huán),KPC顯然代表了當(dāng)今(dāngjīn)全球最高級(jí)別的威脅,第十三頁(yè)，共八十頁(yè)。,革蘭陰性(yīnx236。ng)桿菌GNB依然是亂世魔王,耐藥菌感染檢出的病菌中所占比例最高 致病性較強(qiáng)，常成為直接致死原因 耐藥形式多樣，變化頻繁(p237。nf225。n) XDR/PDR，讓一些感染真的無藥可救,第十四頁(yè)，共八十頁(yè)。,腸桿菌(gǎnjūn)科 非發(fā)酵菌群,臨床常見的革蘭陰性桿菌主要(zhǔy224。o)分為兩大群,第十五頁(yè)，共八十頁(yè)。,2007~2010年大腸(d224。ch225。ng)埃希菌對(duì)常用抗生素的 敏感率趨勢(shì)分析,對(duì)FQ、一、二代(232。r d224。i)頭孢及頭孢噻肟的耐藥率極高（＞60%） 對(duì)碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低,第十六頁(yè)，共八十頁(yè)。,2007～2010肺炎(f232。iy225。n)克雷伯菌對(duì)常用抗生素的 敏感率趨勢(shì),第十七頁(yè)，共八十頁(yè)。,20072010銅綠(t243。nglǜ)假單胞菌對(duì)常用抗生素的 敏感率趨勢(shì),,第十八頁(yè)，共八十頁(yè)。,2007~2010年鮑曼不動(dòng)桿菌的對(duì)常用(ch225。nɡ y242。nɡ)抗生素 敏感率趨勢(shì),第十九頁(yè)，共八十頁(yè)。,根據(jù)PK/PD原理制定給藥方案，可以(kěyǐ)達(dá)到更有效的清除病原菌，提高臨床治療效果； 防止在治療過程中出現(xiàn)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性,大量(d224。li224。ng)研究顯示：,第二十頁(yè)，共八十頁(yè)。,結(jié)合藥物(y224。ow249。)PK/PD是關(guān)鍵,第二十一頁(yè)，共八十頁(yè)。,細(xì) 菌,人 體,RESISTANCE,PHARMACODYNAMICS,INFECTION,IMMUNITY,ADR,PHARMACOKINETICS,抗生素,抗菌藥物與其他藥物不同之處在于其作用靶點(diǎn)不是人體的組織器官，而是致病菌，藥物人體致病菌是確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動(dòng)力學(xué)(PK)與藥效動(dòng)力學(xué)（PD）是決定三要素相互關(guān)系的重要依據(jù)。 過去對(duì)PK與PD多是分割看待，近年來國(guó)外關(guān)于PK/PD研究工作已得到許多學(xué)者的關(guān)注(guānzh249。)，抗菌藥物PK／PD理論成為臨床優(yōu)化給藥方案的重要依據(jù)。,第二十二頁(yè)，共八十頁(yè)。,23,藥代動(dòng)力學(xué)(PK) Cmax(血藥峰濃度) Cmin(血藥谷濃度) AUC24h(藥時(shí)曲線(qūxi224。n)下面積) T1/2(半衰期 ) V(分布容積)