【正文】 從指南到實(shí)踐(sh237。ji224。n)：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理 (2013),鄭州市第二(d236。 232。r)人民醫(yī)院 ICU 邢書成,第一頁，共一百一十四頁。,匯報(bào)提綱,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的歷史(l236。shǐ)衍變 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的—主動vs被動 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇 趨利避害鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效益的最大化—監(jiān)測 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測的趨勢—主動客觀計(jì)劃滴定 無監(jiān)測勿鎮(zhèn)靜！ 重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,第二頁，共一百一十四頁。,早期重癥醫(yī)學(xué)：過度(gu242。d249。)鎮(zhèn)靜（1950s ～1980s）,所有機(jī)械通氣病人 呼吸機(jī)的落后（非同步） 醫(yī)護(hù)人員的缺乏(quēf225。) 監(jiān)測手段的缺如 理念落后 1960s：弊端初顯發(fā)現(xiàn)問題—必要性（無可奈何） 1980s：IT進(jìn)步解決問題—可行性,第三頁，共一百一十四頁。,與麻醉科用藥存在(cnz224。i)諸多差別,時間長 深度 內(nèi)環(huán)境(hu225。nj236。ng)及器官功能,4,第四頁，共一百一十四頁。,5,第五頁，共一百一十四頁。,ICU病人仍然(r233。ngr225。n)缺乏適度鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜過度(gu242。d249。)54.0% 鎮(zhèn)靜不足15.4% 鎮(zhèn)靜恰當(dāng)30.6%,第六頁，共一百一十四頁。,7,第七頁，共一百一十四頁。,不實(shí)施有效(yǒuxi224。o)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果,休息睡眠不足 疲勞，定向力障礙，易激惹 應(yīng)激反應(yīng)加重 心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加 呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞 免疫功能降低 持續(xù)高分解狀態(tài)，病情(b236。ngq237。ng)加重甚至MODS,8,第八頁，共一百一十四頁。,ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)?yīn w232。i)病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。（4）對未來命運(yùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。,2013指南(zhǐn225。n),第九頁，共一百一十四頁。,疼痛評估：主觀意志(y236。zh236。)的作用,基本仍是主觀指標(biāo) 仍在尋找客觀指標(biāo) 主觀意志(y236。zh236。)與感情的作用 個人的痛閾變化 鎮(zhèn)靜不鎮(zhèn)痛等于沒行動,第十頁，共一百一十四頁。,疼痛 疼痛是因損傷(sǔnshāng)或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。,一、疼痛(t233。ngt242。ng)和鎮(zhèn)痛,第十一頁，共一百一十四頁。,無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷(chuāngshāng)ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。 心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。 操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。,一、疼痛(t233。ngt242。ng)和鎮(zhèn)痛,不再根據(jù)(gēnj249。)生理指標(biāo)評估疼痛,第十二頁，共一百一十四頁。,第十三頁，共一百一十四頁。,一、疼痛(t233。ngt242。ng)和鎮(zhèn)痛,第十四頁，共一百一十四頁。,第十五頁，共一百一十四頁。,疼痛(t233。ngt242。ng)行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,16,第十六頁，共一百一十四頁。,17,第十七頁，共一百一十四頁。,18,第十八頁，共一百一十四頁。,較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度 疼痛的相關(guān)行為（運(yùn)動、面部表情和姿勢）與生理指標(biāo)(zhǐbiāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度,第十九頁，共一百一十四頁。,一、疼痛(t233。ngt242。ng)和鎮(zhèn)痛,第二十頁，共一百一十四頁。,一、疼痛(t233。ngt242。ng)和鎮(zhèn)痛,推薦靜脈應(yīng)用(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者(hu224。nzhě)非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。,當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時，現(xiàn)有(xi224。n yǒu)的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。,第二十一頁，共一百一十四頁。,一、疼痛(t233。ngt242。ng)和鎮(zhèn)痛,治療神經(jīng)病性疼痛(t233。ngt242。ng)時，除IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1A)。,第二十二頁，共一百一十四頁。,二、躁動(z224。od242。ng)與鎮(zhèn)靜,焦慮 是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼(kǒngj249。)狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。,第二十三頁，共一百一十四頁。,二、躁動(z224。od242。ng)與鎮(zhèn)靜,躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動。 引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛(t233。ngt242。ng)、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。,第二十四頁，共一百一十四頁。,不明原因躁動隨意應(yīng)用鎮(zhèn)靜有如不明原因急腹癥應(yīng)用鎮(zhèn)痛，后果可能很嚴(yán)重，需警惕休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)(fǎny236。ng)、機(jī)械通氣不同步等。,25,第二十五頁，共一百一十四頁。,二、躁動(z224。od242。ng)與鎮(zhèn)靜,躁動： 躁動可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情(b236。ngq237。ng)及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情(b236。ngq237。ng)、參與并積極配合治療。,第二十六頁，共一百一十四頁。,27,第二十七頁，共一百一十四頁。,鎮(zhèn)靜(zh232。nj236。ng)與腦保護(hù),避免躁動加重顱內(nèi)高壓 降低腦氧代謝率（CMRO2）、顱內(nèi)壓 抗脂質(zhì)過氧化作用 通過γ氨基丁酸受體（GABA），阻斷谷氨酸的傳導(dǎo)(chu225。ndǎo)路徑 抑制鈣超載 抑制腦缺血再灌注后神經(jīng)元凋亡,28,第二十八頁，共一百一十四頁。,二、躁動(z224。od242。ng)與鎮(zhèn)靜,第二十九頁，共一百一十四頁。,二、躁動(z224。od242。ng)與鎮(zhèn)靜,第三十頁，共一百一十四頁。,31,第三十一頁，共一百一十四頁。,二、躁動(z224。od242。ng)與鎮(zhèn)靜,分值 描述 定義(d236。ngy236。) 7 危險躁動 試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上 掙扎 6 非常躁動 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動 1 不能喚醒 對惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(z224。od242。ng)評分(SedationAgitation Scale, SAS）,第三十二頁，共一百一十四頁。,肌肉活動評分法 MAAS自SAS演化而來，通過7項(xiàng)指標(biāo)來描述(mi225。o sh249。)患者對刺激的行為反應(yīng)，對危重病患者也有很好的可靠性和安全性,第三十三