【正文】 從指南到實(shí)踐(sh237。ji224。n)：ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理 (2013),鄭州市第二(d236。 232。r)人民醫(yī)院 ICU 邢書(shū)成,第一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,匯報(bào)提綱,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的歷史(l236。shǐ)衍變 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的—主動(dòng)vs被動(dòng) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇 趨利避害鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效益的最大化—監(jiān)測(cè) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)的趨勢(shì)—主動(dòng)客觀(guān)計(jì)劃滴定 無(wú)監(jiān)測(cè)勿鎮(zhèn)靜！ 重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,第二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,早期重癥醫(yī)學(xué)：過(guò)度(gu242。d249。)鎮(zhèn)靜（1950s ～1980s）,所有機(jī)械通氣病人 呼吸機(jī)的落后（非同步） 醫(yī)護(hù)人員的缺乏(quēf225。) 監(jiān)測(cè)手段的缺如 理念落后 1960s：弊端初顯發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—必要性（無(wú)可奈何） 1980s：IT進(jìn)步解決問(wèn)題—可行性,第三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,與麻醉科用藥存在(cnz224。i)諸多差別,時(shí)間長(zhǎng) 深度 內(nèi)環(huán)境(hu225。nj236。ng)及器官功能,4,第四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,5,第五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,ICU病人仍然(r233。ngr225。n)缺乏適度鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜過(guò)度(gu242。d249。)54.0% 鎮(zhèn)靜不足15.4% 鎮(zhèn)靜恰當(dāng)30.6%,第六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,7,第七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,不實(shí)施有效(yǒuxi224。o)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果,休息睡眠不足 疲勞，定向力障礙，易激惹 應(yīng)激反應(yīng)加重 心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加 呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞 免疫功能降低 持續(xù)高分解狀態(tài)，病情(b236。ngq237。ng)加重甚至MODS,8,第八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見(jiàn)原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)?yīn w232。i)病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。（4）對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂(yōu)慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。,2013指南(zhǐn225。n),第九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,疼痛評(píng)估：主觀(guān)意志(y236。zh236。)的作用,基本仍是主觀(guān)指標(biāo) 仍在尋找客觀(guān)指標(biāo) 主觀(guān)意志(y236。zh236。)與感情的作用 個(gè)人的痛閾變化 鎮(zhèn)靜不鎮(zhèn)痛等于沒(méi)行動(dòng),第十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,疼痛 疼痛是因損傷(sǔnshāng)或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。,一、疼痛(t233。ngt242。ng)和鎮(zhèn)痛,第十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,無(wú)論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷(chuāngshāng)ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。 心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。 操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。,一、疼痛(t233。ngt242。ng)和鎮(zhèn)痛,不再根據(jù)(gēnj249。)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛,第十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,第十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,一、疼痛(t233。ngt242。ng)和鎮(zhèn)痛,第十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,第十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,疼痛(t233。ngt242。ng)行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,16,第十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,17,第十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,18,第十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀(guān)表達(dá)疼痛程度 疼痛的相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）與生理指標(biāo)(zhǐbiāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度,第十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,一、疼痛(t233。ngt242。ng)和鎮(zhèn)痛,第二十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,一、疼痛(t233。ngt242。ng)和鎮(zhèn)痛,推薦靜脈應(yīng)用(IV)阿片類(lèi)藥物(opioids)做為治療危重病患者(hu224。nzhě)非神經(jīng)病性疼痛的一線(xiàn)藥物(+1C)。,當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時(shí)，現(xiàn)有(xi224。n yǒu)的所有IV阿片類(lèi)藥物療效相同(C)。,第二十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,一、疼痛(t233。ngt242。ng)和鎮(zhèn)痛,治療神經(jīng)病性疼痛(t233。ngt242。ng)時(shí)，除IV阿片類(lèi)藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1A)。,第二十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,二、躁動(dòng)(z224。od242。ng)與鎮(zhèn)靜,焦慮 是一種強(qiáng)烈的憂(yōu)慮、不確定或恐懼(kǒngj249。)狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。,第二十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,二、躁動(dòng)(z224。od242。ng)與鎮(zhèn)靜,躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。 引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見(jiàn)原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛(t233。ngt242。ng)、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。,第二十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,不明原因躁動(dòng)隨意應(yīng)用鎮(zhèn)靜有如不明原因急腹癥應(yīng)用鎮(zhèn)痛，后果可能很?chē)?yán)重，需警惕休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)(fǎny236。ng)、機(jī)械通氣不同步等。,25,第二十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,二、躁動(dòng)(z224。od242。ng)與鎮(zhèn)靜,躁動(dòng)： 躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營(yíng)造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情(b236。ngq237。ng)及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情(b236。ngq237。ng)、參與并積極配合治療。,第二十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,27,第二十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,鎮(zhèn)靜(zh232。nj236。ng)與腦保護(hù),避免躁動(dòng)加重顱內(nèi)高壓 降低腦氧代謝率（CMRO2）、顱內(nèi)壓 抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用 通過(guò)γ氨基丁酸受體（GABA），阻斷谷氨酸的傳導(dǎo)(chu225。ndǎo)路徑 抑制鈣超載 抑制腦缺血再灌注后神經(jīng)元凋亡,28,第二十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,二、躁動(dòng)(z224。od242。ng)與鎮(zhèn)靜,第二十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,二、躁動(dòng)(z224。od242。ng)與鎮(zhèn)靜,第三十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,31,第三十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,二、躁動(dòng)(z224。od242。ng)與鎮(zhèn)靜,分值 描述 定義(d236。ngy236。) 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上 掙扎 6 非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) 1 不能喚醒 對(duì)惡性刺激*無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)(z224。od242。ng)評(píng)分(SedationAgitation Scale, SAS）,第三十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。,肌肉活動(dòng)評(píng)分法 MAAS自SAS演化而來(lái)，通過(guò)7項(xiàng)指標(biāo)來(lái)描述(mi225。o sh249。)患者對(duì)刺激的行為反應(yīng)，對(duì)危重病患者也有很好的可靠性和安全性,第三十三