【正文】 合同從未被簽署，而他也未從這份工作中得到任何收入?！蹦镌诎l(fā)現(xiàn)杰克遜失去意識(shí)后，沒有立即讓任何醫(yī)生撥打911電話通知警方，期間拖延了24分鐘；而且莫里在給杰克遜注射麻醉劑異丙酚(propofol)后，并沒有合適儀器設(shè)備來監(jiān)控用藥后的情況，也沒有向其他醫(yī)生告知他給杰克遜的用藥情況。jǐ)喪生,開庭陳詞部分，首席檢察官指杰克遜“錯(cuò)誤地信任了莫里”，導(dǎo)致自己喪生：“證據(jù)顯示，杰克遜把自己的生命交給(jiāo ɡěi)了莫里。n t242。n)定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜 達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原劑量,78,第七十八頁，共一百一十四頁。od242。nɡ)藥物組合,□ 丙泊酚+瑞芬太尼 □咪唑(mī zu242。nj236。n t242。ng)時(shí)長,□預(yù)計(jì)鎮(zhèn)靜時(shí)長： ◆72hr：丙泊酚、咪唑安定 □長時(shí)鎮(zhèn)靜： ◆初始階段（快速鎮(zhèn)靜）：咪唑安定、丙泊酚 ◆維持階段：咪唑安定、丙泊酚 ◆撤離階段：丙泊酚、右美托咪定 ◆當(dāng)已使用(shǐy242。)選擇,□有無(yǒu wngt242。nj236。ng)鎮(zhèn)痛方案,方案設(shè)計(jì)和實(shí)施 二 監(jiān)測和調(diào)整 三 每日喚醒 四 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。nɡ)策略,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 對躁動(dòng)不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時(shí)加以(jiāyǐ)床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。ng)鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zh232。 ④抗躁狂或抗精神病，開始時(shí)每日0.2—0.4g，以后每周逐漸增加至最大量每日1.6g。 ②鎮(zhèn)痛，開始一次0.1g，一日2次；第二日后每 隔一日增加0.1—0.2g，直至疼痛(t233。,卡馬西平,66,主治用途(y242。nɡ)藥物,持續(xù)靜脈(j236。nxǐng),作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒(hu224。,Bray在研究了18 例兒童病例后提出了“丙泊酚輸注綜合征”( propofol infusion syndrome，PRIS) 這一概念，指長期大劑量應(yīng)用丙泊酚而引發(fā)的以代謝性酸中毒、高脂血癥、心力衰竭伴肝臟腫大并最終(zu236。丙泊酚增加大鼠腎臟近曲小管對鈉和水的重吸收。nx237。,鎮(zhèn)靜(zh232。 咪達(dá)唑侖2?5 ml 微泵推注q5?15min，重復(fù)直至躁動(dòng)控制，然后以2.5 ml/hr的速度開始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。n t242。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。靜脈注射可引起注射部位疼痛。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zh232。nɡ)常用藥物,第五十八頁，共一百一十四頁。nɡ)常用藥物,第五十六頁，共一百一十四頁。n t242。莫里自始至終都沒有撥打911急救電話，而是在杰克遜身邊等待了20多分鐘后，讓杰克遜身邊的一位保鏢撥通了最后的急救電話,第五十三頁，共一百一十四頁。檢察官向法官陳述道莫里欺騙了當(dāng)時(shí)(d224。)將要舉辦的音樂會(huì)，并仍想著用演出所得建立兒童醫(yī)院?！睋?jù)檢察官的證詞陳述，莫里原本向杰克遜要求每年高達(dá)5百萬的收入，但是最終接受了杰克遜每個(gè)月15萬美元的報(bào)酬。在通常情況下，莫里應(yīng)當(dāng)立即撥打911求助電話，但是我們都清楚莫里并沒有這么做。nr232。ngg242。ng) 鎮(zhèn)靜：影響機(jī)體神經(jīng)—內(nèi)分泌傳導(dǎo) —必須在監(jiān)測生命體征的基礎(chǔ)上實(shí)施 —手術(shù)室和ICU是鎮(zhèn)靜治療的必須空間,第五十頁，共一百一十四頁。)觀察 蘇醒脫機(jī) 蓄積依賴 醒復(fù)時(shí)躁動(dòng) VAP,第四十九頁，共一百一十四頁。,鎮(zhèn)靜治療(zh236。ng)的處理策略,第四十七頁，共一百一十四頁。ng),第四十五頁，共一百一十四頁。,三、譫妄(zhānw224。ＳＡＳ=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS= 主動(dòng)活動(dòng)(hu243。n)錯(cuò)亂評估法（CAMＩＣＵ）,第四十二頁，共一百一十四頁。ng),譫妄診斷(zhěndu224。,第三十九頁，共一百一十四頁。n su237。情緒低沉型譫妄往往(wǎngwǎng)預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。ng),譫妄：是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。ng)與鎮(zhèn)靜,由于強(qiáng)調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進(jìn)行(j236。od242。,二、躁動(dòng)(z224。o sh249。) 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上 掙扎 6 非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) 1 不能喚醒 對惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)(z224。,二、躁動(dòng)(z224。,二、躁動(dòng)(z224。ndǎo)路徑 抑制鈣超載 抑制腦缺血再灌注后神經(jīng)元凋亡,28,第二十八頁，共一百一十四頁。,27,第二十七頁，共一百一十四頁。ng)及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情(b236。ng)與鎮(zhèn)靜,躁動(dòng)： 躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。ng)、機(jī)械通氣不同步等。ngt242。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動(dòng)。,第二十三頁，共一百一十四頁。od242。ngt242。,第二十一頁，共一百一十四頁。ng)和鎮(zhèn)痛,推薦靜脈應(yīng)用(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者(hu224。ngt242。,17,第十七頁，共一百一十四頁。,第十五頁，共一百一十四頁。,第十三頁，共一百一十四頁。,一、疼痛(t233。ng)和鎮(zhèn)痛,第十一頁，共一百一十四頁。)與感情的作用 個(gè)人的痛閾變化 鎮(zhèn)靜不鎮(zhèn)痛等于沒行動(dòng),第十頁，共一百一十四頁。,疼痛評估：主觀意志(y236。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時(shí)間臥床。ng)加重甚至MODS,8,第八頁，共一百一十四頁。,7,第七頁，共一百一十四頁。ngr225。nj236。) 監(jiān)測手段的缺如 理念落后 1960s：弊端初顯發(fā)現(xiàn)問題—必要性（無可奈何） 1980s：IT進(jìn)步解決問題—可行性,第三頁，共一百一十四頁。shǐ)衍變 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的—主動(dòng)vs被動(dòng) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇 趨利避害鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效益的最大化—監(jiān)測 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測的趨勢—主動(dòng)客觀計(jì)劃滴定 無監(jiān)測勿鎮(zhèn)靜！ 重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,第二頁，共一百一十四頁。n)：ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理 (2013),鄭州市第二(d236。ji224。,匯報(bào)提綱,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的歷史(l236。)鎮(zhèn)靜（1950s ～1980s）,所有機(jī)械通氣病人 呼吸機(jī)的落后（非同步） 醫(yī)護(hù)人員的缺乏(quēf225。i)諸多差別,時(shí)間長 深度 內(nèi)環(huán)境(hu225。,ICU病人仍然(r233。)54.0% 鎮(zhèn)靜不足15.4% 鎮(zhèn)靜恰當(dāng)30.6%,第六頁，共一百一十四頁。ngq237。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。n),第九頁，共一百一十四頁。zh236。ngt242。 操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。)生理指標(biāo)評估疼痛,第十二頁，共一百一十四頁。ng)和鎮(zhèn)痛,第十四頁，共一百一十四頁。ng)行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,16,第十六頁，共一百一十四頁。,一、疼痛(t233。ngt242。n yǒu)的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。ng)和鎮(zhèn)痛,治療神經(jīng)病性疼痛(t233。,二、躁動(dòng)(z224。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗