【正文】 第一篇：老年臥床病人壓瘡的預防及護理一、壓瘡的背景、定義及其好發(fā)部位（一）背景：壓瘡是老年臥床病人最常見的并發(fā)癥，發(fā)生壓瘡不僅增加病人的痛苦、護士的工作量，而且延長住院時間、加重家庭和社會經(jīng)濟負擔。因此，預防壓瘡是護理工作的挑戰(zhàn)，護理壓瘡也是醫(yī)護人員的神圣職責。（二）定義：壓瘡也稱壓力性潰瘍或褥瘡，是指身體局部組織長時間受壓，發(fā)生血液循環(huán)障礙、組織營養(yǎng)不良，致使皮膚壞死破潰。2007 年美國壓瘡管理委員會（NPUAP）對壓瘡下的新定義：皮膚或皮下組織由于壓力、混合剪切力或摩擦力而發(fā)生的骨隆突出處的局限性損傷。（三）好發(fā)部位：病人斜臥位多發(fā)于肩胛骨、骶骨、坐骨、足趾；病人仰臥位多發(fā)于枕部、肩胛部、手肘、骶尾部、足跟；病人側(cè)臥位多發(fā)于耳廓、肩峰、肋部、髖部、內(nèi)外髁、踝部；病人俯臥位多發(fā)于面頰、肩峰、乳房、生殖器、膝部和足趾。二、壓瘡的分期（一）1998 年美國壓瘡管理委員會（NPUAP）的 壓瘡分期第 I 期：淤血紅潤期；第 II 期：炎性浸潤期；第 III 期：淺度潰瘍期；第 IV 期：壞死潰瘍期。（二）1998 年美國壓瘡管理委員會（NPUAP）的 壓瘡分期⒈可疑的深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或出現(xiàn)充血的水皰，與周圍組織相比，受損的區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。⒉ I 期壓瘡：骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑，深色皮膚可無明顯的蒼白改變，但其顏色可與周圍不同。⒊ II 期壓瘡：真皮部分缺失，常成淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色傷口床，有創(chuàng)面，無腐肉，也可表現(xiàn)為完整的或破裂的血清性的水皰。⒋ III 期壓瘡：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，骨頭、肌腱、肌肉無外露，有腐肉的存在，但組織缺失的深度不明確，可包含有潛行和隧道。⒌ IV 期的壓瘡：全層組織缺失，伴有骨、肌腱、肌肉外露，傷口床某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。⒍難以分期的壓瘡：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋，呈黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色，或傷口床有焦痂附著。三、壓瘡的發(fā)生機理及危險因素（一）發(fā)生機理壓瘡的發(fā)生是由于病人的移動度、活動度下降，感覺知覺能力下降而產(chǎn)生壓力，潮濕、摩擦和剪切力的上升則導致組織耐受性下降，另外，當病人營養(yǎng)狀況下降、年齡增加、動脈壓下降，情緒波動、吸煙、皮膚濕度等也會導致組織耐受性下降。組織耐受性的下降與壓力共同作用就容易導致壓瘡的發(fā)生。（二）危險因素壓瘡的危險因素首先有壓力、剪切力、摩擦力、潮濕、運動功能減退、感覺功能障礙、低蛋白血癥與貧血等，其他相關(guān)因素有年齡、老年患者心臟血管功能減退、毛細血管彈性減弱、末梢循環(huán)功能減退、局部受壓后的皮膚及皮下組織缺血缺氧。據(jù)研究證實，壓瘡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計 40 歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為 40 歲以下患者的 6~7 倍。年齡預警值設(shè)定為 歲。除此之外，尚有吸煙、應激臨床反應、性別等因素。（三）老年人為壓瘡的高發(fā)人群老年人由于身體機能退化、活動能力差、臥床、免疫功能降低、營養(yǎng)不良、照料不妥等因素成為壓瘡的高發(fā)人群。研究表明：住院老人中壓瘡的發(fā)生率為 10%25%，發(fā)生壓瘡的老人死亡率增加 4 倍，如壓瘡不愈合死亡率增加 6 倍，71% 的壓瘡出現(xiàn)在 70 歲以上的老年人中。老年人壓瘡的主要原因包括：內(nèi)因是皮膚的老化、慢性病伴有功能、營養(yǎng)不良。外因有軀體受壓、剪切力、摩擦力、傷口滲液、大小便失禁等。四、壓瘡的管理流程與預防措施（一）壓瘡的管理流程⒈臨床中院內(nèi)、外易發(fā)生的壓瘡及壓瘡高危患者報告病區(qū)護士長，詳細記錄部位、范圍、程度并填寫報表，并對其采取針對性的措施；急、難患者應當天報護理部組織會診，報表內(nèi)填寫意見；非急、難病例 3 天內(nèi)報科護士長及本片的質(zhì)量控制人員到病區(qū)會診，并在報表內(nèi)填寫意見后交護理部。當患者的皮膚壓瘡轉(zhuǎn)歸后，諸如出院、轉(zhuǎn)科、死亡，將報表交護理部存檔，高危患者要進行評估并填寫評估表，采取針對性的預防措施。⒉壓瘡的發(fā)生率是評價護理質(zhì)量的一個重要指標，所以加強壓瘡的質(zhì)控管理是臨床護理工作中的一項重要內(nèi)容。⒊防患于未然，50% 的壓瘡是可以通過預防來避免的，壓瘡治療的費用遠遠高于預防的費用 34 倍。（二）壓瘡的預防措施⒈翻身：一般臥床病人要 2 小時內(nèi)翻身一次，方法是“側(cè)臥 30 度—平臥位”不斷輪流翻身。⒉使用減壓裝置：髕骨壓瘡高危的患者使用氣墊床、水墊等進行減壓。⒊健康宣教及預防壓瘡的措施宣教，讓病人、照顧者協(xié)助醫(yī)護人員的護理工作。⒋為病人提供高熱量、高蛋白、高維生素的營養(yǎng)飲食，保證每天足夠的營養(yǎng)供給。⒌做好皮膚的保護，保持皮膚清潔，壓瘡的易發(fā)部位使用塞膚潤進行輔助的按摩，以防止壓瘡的發(fā)生。五、壓瘡管理的實施（一）壓瘡的評估 ⒈壓瘡評估表的應用目前臨床常用的三種篩查表，Norton 評估較簡單，Braden 評分表很全面，Waterlow 評分表較詳細，目前我們醫(yī)院就是用 Waterlow 評分表。⒉評估對象皮膚感覺障礙、運動障礙、傷口或者受壓部位、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、營養(yǎng)不良、代謝紊亂、高齡、消瘦、水腫等患者，或長期臥床、生活自理能力低下、自我認知障礙的病人，都是評估的對象。另外，患者進入手術(shù)室或轉(zhuǎn)科時需再次評估。⒊評估方法使用《 Waterlow 壓瘡風險評估單》進行評分，包含了體型、皮膚類型、性別、年齡、營養(yǎng)不良、控便能力、運動能力、食欲、大手術(shù)或創(chuàng)傷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、藥物治療 10 方面。具體為：＜ 10 分為沒有危險；≥ 10 分有危險； 10~14 分為輕度危險； 15~19 分為高度危險；大于 20 分以上為極度危險。（二）預防壓瘡的管理⒈屬于評估對象的病人新入院或轉(zhuǎn)科，接診時醫(yī)護人員要為其做皮膚壓瘡危險評估，并做好記錄，無特殊情況