【正文】 第一篇：二甲醫(yī)院評審細則之醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進涉及的條款索引二甲醫(yī)院評審細則之醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進涉及的條款索引 概括：一、評審標準：共計五大類，17小類二、評價要點：（共81項）均按C、B、A三個等級劃分細則三、評審方法：（共71項）查看情況、記錄和資料等59項，實地或現(xiàn)場查看，實地或現(xiàn)場檢查7項，抽查情況5項，現(xiàn)場考核及考核6項，各種記錄、資料、措施、制度、規(guī)范、流程、報告、檔案等共61項，培訓(xùn)資料2項，內(nèi)容：4．17．1醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CＴ等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。 1．查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目登記和《放射診療許可證》。2．查看專業(yè)設(shè)置、服務(wù)項目開展情況。3．抽查近6個月來放射、超聲等專業(yè)24 小時急診醫(yī)技人員值班表。 1．查看服務(wù)項目、時限的規(guī)定及公示情況。2．查20份報告單，看服務(wù)項目和完成時限情況。3．抽查近6個月CＴ24小時急診值班情況。1．實地查看各類影像檢查的編碼情況。2．實地檢查ＰＡCＳ系統(tǒng)運行、在線查詢及存儲功能。3．查看3個臨床科室的醫(yī)生工作站影像資料的調(diào)閱情況。 1．查看人員配備情況。2．查看所有從業(yè)人員的資質(zhì)(執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、執(zhí)業(yè)護士證、放射工作人員證及大型醫(yī)用設(shè)備上崗證等)。 查看各專業(yè)組設(shè)置及人員梯隊結(jié)構(gòu)情況。 查看科主任及格專業(yè)組負責人的專業(yè)技術(shù)任職資格。 查看搶救預(yù)案及搶救藥品器材配備情況。 1．查看培訓(xùn)資料，并現(xiàn)場考核35人熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程的程度及緊急搶救的能力。2．查看與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。 1．查看應(yīng)急演練記錄，并現(xiàn)場查看應(yīng)急管理工作情況。2．查看搶救記錄和討論的資料。4．17．2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。 查看規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、人員崗位職責及質(zhì)量控制指標的建立情況?，F(xiàn)場考核35名工作人員對規(guī)章制度、崗位職責及技術(shù)操作規(guī)程的知曉程度及執(zhí)行情況。 查看規(guī)章制度、崗位職責和技術(shù)操作規(guī)范修訂情況。 查閱設(shè)備校正和維修的記錄資料。 檢查是否有專人負責及其工作記錄。 現(xiàn)場檢查設(shè)備運行情況。 查看開展圖像質(zhì)量評價活動的形式和記錄。 1．查看圖像質(zhì)量評價小組每月至少一次的評價活動記錄。2．查看相關(guān)考核資料。 查看對評價結(jié)果分析與改進措施。4．17．3及時提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。 1．查看診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。2．抽查10份診斷報告，看報告書寫、審核出具報告人的資質(zhì)報告時限。 查看科室對診斷報告質(zhì)量進行查看的記錄，及對存在的問題的改進措施。查看主管職能部門監(jiān)督查看，追蹤評價及評價結(jié)果考核資料。 1．查看重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。2．查看疑難病例分析與讀片會記錄（應(yīng)記錄讀片會主持人和參加人姓名、職稱，主要內(nèi)容等）。 1．查看重點病例隨訪與反饋記錄。2．查看疑難病例分析讀片會資料的完整性。 1．查看對重點病例隨訪分析、評價及改進措施。2．核查參加疑難病例分析與讀片會人員的比例。4．17．4有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。 1．查看放射安全管理相關(guān)的制度和措施。2．查看醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測的制度和措施。3．查看放射廢物處理的規(guī)定及執(zhí)行情況。4．查看電離輻射警告標志設(shè)置情況。5．查看對醫(yī)學(xué)影像科環(huán)境評估的資料。 1．查看放射設(shè)備、場所檢測報告并及處理資料。2．查看對放射廢物的處理登記和監(jiān)管記錄。3．查看環(huán)評報告。4．查看是否有專人負責安全管理工作及具體措施。查看每季一次的常規(guī)安全檢查、持續(xù)改進的情況。 1．實地查看放射防護器材與個人防護用品、個人放射劑量計的配備及使用情況。2．查看影像科人員放射防護檔案與健康檔案。3．現(xiàn)場查看受檢者的防護措施和執(zhí)行情況。 1．現(xiàn)場檢查影像檢查前醫(yī)務(wù)人員是否主動告知輻射對健康的影響，并指導(dǎo)受檢者進行防護。2．查看對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法的培訓(xùn)資料。3．查看放射劑量計監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和改進措施。4．查看對放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和改進措施。 1．查看相關(guān)人員放射安全防護培訓(xùn)證書或資料。2．查看相關(guān)人員放射防護檔案與健康檔案。3．查看（不良）事件登記本。 1．查看放射安全事件應(yīng)急預(yù)案、輻射損傷處置流程和規(guī)范等資料。2．現(xiàn)場考核普通放射、CT各1名工作人員對相關(guān)的知曉度。 查看放射安全事件應(yīng)急演練記錄。 查看總結(jié)分析報告及落實整改措施的資料。4．17．5科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 1．查看科室質(zhì)量與安全檢查管理組織設(shè)置、人員資質(zhì)及工作開展情況。2．查看要點4中的有關(guān)質(zhì)量與安全管理與質(zhì)量控制方面的資料。3．查看醫(yī)療安全（不良）事件登記和報告情況。4．查看醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。 1．查看開展質(zhì)量與安全管理的工作方案及落實情況。2．查看大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計與分析資料。抽查X線設(shè)備檢查、CT檢查報告單各50份，統(tǒng)計陽性率。3．抽查100份手術(shù)病歷，統(tǒng)計醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率。 1．查看運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理的情況。2．查看考核資料。第二篇：醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進 評審標準 評審要點 （包含，普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。 【C】 ，符合《放射診療管理規(guī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登定》，取得《放射診療許可證》。記，符合《，能滿足臨床需要。規(guī)定》，取得《、超聲檢查提供24小時7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。許可證》，提供診療服務(wù)【B】符合“C”，并 滿足臨床需要。、時限規(guī)定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。、MRI提供247天的急診檢查服務(wù)?！続】符合“B”，并 ，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。 【C】 、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。備醫(yī)療技術(shù)人員。隊結(jié)構(gòu)合理。【B】符合“C”，并，由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職稱人員負責。、設(shè)置合理，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理?！続】符合“B”，并 1科主任為主任醫(yī)師，具有較強的學(xué)術(shù)影響力。，具備副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱。 【C】 科室有必要的緊急意外科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。搶救用的藥品器材，相關(guān)【B】符合“C”，并 人員具備緊急搶救能力，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的有與臨床科室緊急呼救能力。與支援的機制與流程?！続】符合“B”，并 ，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。，并對搶救過程有記錄和討論。，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。 【C】 。和技術(shù)操作規(guī)范。位職責，開展質(zhì)量控制?！綛】符合“C”，并 員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認真遵守和執(zhí)行?！続】符合“B”，并 根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責和技術(shù)操作規(guī)范進行完善和修訂。 【C】 定期校正放射診療設(shè)備定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護，技術(shù)指標和安全、防護性及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指能符合有關(guān)標準與要求。標和安全、防護性能，并【B】符合“C”，并 符合有關(guān)標準與要求。，并有記錄?！続】符合“B”，并 設(shè)備運行完好率在95%以上。 【C】 采用多種形式，開展圖像采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。質(zhì)量評價活動?！綛】符合“C”，并 ，定期對圖像質(zhì)量進行評價?！続】符合“B”，并 有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質(zhì)量。，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。 【C】 醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、審核制度與流程。規(guī)范。程。，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。，有審核醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并，總結(jié)分析，落實改進措施。、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持?！続】符合“B”，并 主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容。 【C】 。制度。讀片會?！綛】符合“C”，并 有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分