【正文】 第一篇：河北醫(yī)院評審管理辦法河北省醫(yī)院評審管理辦法第一章 總 則第一條 為建立健全醫(yī)院評審制度，進一步加強醫(yī)院監(jiān)管，促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，提高管理水平和服務(wù)效率，構(gòu)建分級醫(yī)療管理和服務(wù)體系，充分發(fā)揮全省醫(yī)療服務(wù)體系整體功能,根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，結(jié)合我省實際，制定本辦法。第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照《醫(yī)院評審暫行辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準、醫(yī)院評審標(biāo)準和實施細則等，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生計生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。第三條 醫(yī)院的級別由衛(wèi)生計生行政部門按照權(quán)限依據(jù)區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)院的功能確定。第四條 全省各級各類醫(yī)院(中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院除外，下同)均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。第五條 醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。第六條 通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準化分級管理。第七條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指衛(wèi)生計生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進第十三條 省衛(wèi)生計生委按照《河北省醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》，組建由衛(wèi)生計生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等方面專家組成的醫(yī)院評審專家?guī)欤u審專家經(jīng)培訓(xùn)、考試、考核合格后方可參加醫(yī)院評審工作。第十四條 各市（含定州、辛集市）衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的醫(yī)院評審組織和專家?guī)?。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加相應(yīng)的培訓(xùn)、考核，考核合格后方可參加醫(yī)院評審工作。第十五條 各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)建立健全醫(yī)院評審工作制度、評審專家管理制度等，加強評審工作管理，確保評審質(zhì)量和效果。第三章 評審實施第十六條 醫(yī)院評審周期為4年。第十七條 衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。評審計劃包括：（一）本年度評審工作重點和組織實施方案；（二）本年度參加評審的醫(yī)院名冊；（三）本年度評審工作的時間安排。第十八條 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月向有評審權(quán)限的衛(wèi)生計生行政部門提出周期性評審的申請，提交評審申請材料：（一）《醫(yī)院評審申請書》；申請首次評審。第二十三條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等重大事項改變而變更登記的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生計生行政部門書面報告，由衛(wèi)生計生行政部門審查評審結(jié)論是否有效。衛(wèi)生計生行政部門審查評審結(jié)論有效的，保持醫(yī)院原有等次不變；衛(wèi)生計生行政部門審查評審結(jié)論無效的，通知醫(yī)院提前申請評審。第二十四條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。第二十五條 書面評價內(nèi)容：（一）評審申請材料；（二）不定期重點檢查結(jié)果及整改情況報告；（三）國家和省醫(yī)療管理重點工作落實情況；（四）接受國家、省、市衛(wèi)生計生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等結(jié)果；（五）接受國家、省、市級醫(yī)療質(zhì)量控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況等。第二十六條 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價內(nèi)容：（一）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效。第二十七條 現(xiàn)場評價內(nèi)容：（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；（五）需要說明的其他問題。第三十三條 評審工作報告經(jīng)評審委員會審核同意后報衛(wèi)生計生行政部門。衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。第三十四條 評審結(jié)論應(yīng)當(dāng)以適當(dāng)方式向社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院，同時報送上級衛(wèi)生計生行政部門備案。第三十五條 各級醫(yī)院的評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。新建醫(yī)院首次評審一般最高評為乙等；設(shè)置級別變更的醫(yī)院，首次評審一般最高評為乙等；縣級醫(yī)院納入三級醫(yī)院管理的，一般最高評為乙等。第三十六條 甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生計生行政部門頒發(fā)國家衛(wèi)生計生行政管理部門統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)牌。醫(yī)院的等級標(biāo)識應(yīng)當(dāng)與等級證書相符。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。第三十七條 評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生計生行政部門下發(fā)整改通知書，給予36個月的整改期。整改期滿后5個工作日內(nèi)，向衛(wèi)生計生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或不合格。第三十八條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。第三十九條 再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)評審具體情況，調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，第四十六條 衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)加強對醫(yī)院評審組織執(zhí)行評審計劃、評審制度、評審程序、評審紀律等情況的審查和監(jiān)督。第四十七條 上級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)對下級衛(wèi)生計生行政部門的評審工作進行監(jiān)督抽查，發(fā)現(xiàn)評審結(jié)論與實際情況不符的，有權(quán)變更下級衛(wèi)生計生行政部門的評審結(jié)論。第四十八條 評審人員與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生計生行政部門提出對評審人員的回避申請。評審人員的回避由衛(wèi)生計生行政部門決定。第四十九條 衛(wèi)生計生行政部門工作人員和評審人員在醫(yī)院評審中，應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)、廉潔自律和評審紀律的規(guī)定，不得收受錢物或謀取不正當(dāng)利益，不得透露有關(guān)評審資料和信息。對違反上述規(guī)定，影響評審工作的，衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)取消其評審資格，并依法依規(guī)嚴肅處理。第五十條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：（一）拒不配合評審工作的；（二）有群眾來信來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；（三）違反評審紀律，干擾評審工作、影響評審的公正公平性的。第五十一條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評審資料，偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料第二篇：醫(yī)院評審xx市中心醫(yī)院接受復(fù)評：一、腫瘤科巡查腫瘤科巡查 9:18分詢問護士級別護理護士：張x 一級護理的措施有哪些？答：尿道護理、放化療病人護理等科室一級護理病人的相關(guān)措施查54 床病歷54床蔣xx 住院號57509x 結(jié)腸CA 問：化療藥物的副作用。答：一般為惡心、嘔吐等 問：看護理記錄問一級病人多久記錄一次護理記錄，放化療病人的反應(yīng)有無記錄和護理的健康宣教，建議放化療病人患者的副作用應(yīng)加強觀察，并體現(xiàn)在護理記錄上，如（未出現(xiàn)惡心、嘔吐等）護理書寫記錄過于簡單，未體現(xiàn)護理具體的措施與內(nèi)涵 9:24產(chǎn)看輸液流程，專家說輸液操作中均能體現(xiàn)三查，產(chǎn)看2015年護理目標(biāo)，還有目標(biāo)管理相關(guān)檢查資料問題的反饋整改評價追蹤問護士長a)問特一級護理的目標(biāo)：≥90%b)問患者服務(wù)滿意度合格標(biāo)準：90分以上錯誤應(yīng)為95% c)不良事件報告制度處理流程知曉率答：100% d)本崗位職責(zé)知曉率答：100%錯誤應(yīng)為90%查看級別護理，檢查問題的整改及反饋護士長說每個月若有問題都有整改記錄，每年對級別護理的情況進行總結(jié)分析。查看質(zhì)控手冊相關(guān)內(nèi)容，護理部針對1月檢查要求腫瘤科2月進行輸血培訓(xùn)，專家追蹤2月是否進行了輸血培訓(xùn)。1查看護理常規(guī)（腫瘤?？疲?。專家詢問護理部主任何時修訂制度及流程。何主任答：對于有改動的及時修訂，對變動不大的兩年修訂。專家說應(yīng)體現(xiàn)修訂標(biāo)識，并查看對新修訂制度的培訓(xùn)記錄（培訓(xùn)手冊），接著查看護士對培訓(xùn)的記錄體現(xiàn)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本），查看新修訂制度的考核記錄本（規(guī)培手冊上的抽考記錄、試卷資料）。專家說護士業(yè)務(wù)記錄本未記錄有制定修訂程序與規(guī)定的記錄，但只要問題回答，也算是培訓(xùn)。1查看新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入、資質(zhì)準入專家建議，只針對科室的新技術(shù)、新項目，可理解為外院有本院無，其他科室有本科室無，如果這樣的話就都算開展新技術(shù)、新項目。定期召開新技術(shù)、新項目論證會，由護理部、科教部牽頭，醫(yī)生、律師、護理共同參加。從技術(shù)倫理各方面進行論證，以確定是否適合開展。過半年追蹤新技術(shù)、新項目開展的效果怎么樣。1查看人力資源調(diào)配方案。二、神經(jīng)外科巡查專家詢問護士病人的主要病情。詢問患者住院時間，患者講述住院原因。詢問患者排泄、活動情況。詢問患者輸液的藥物，腕帶的作用。1床a)護士介紹主要病情b)專家查看護士對患者進行翻身 c)詢問護士患者的管道，胃管的作用及檢查方法，并詢問格拉氏評分項目。護士長介紹目前已將評分表更改。專家建議：不能在沒有循證的情況下更改。現(xiàn)場要求責(zé)任護士對患者進行格拉氏評分，責(zé)任護士的評分與組長的評分不一致。建議：患者應(yīng)進行良姿位擺放。問題：患者需要避光，頭皮