【正文】 第一篇：,并落實(shí)到位XX中醫(yī)院二甲持續(xù)改進(jìn)整改計劃及措施在院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，我們通過學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、讀標(biāo)準(zhǔn)，查閱專家手冊，按照細(xì)則和專家手冊不斷落實(shí)資料，經(jīng)過全院職工的共同努力，2014年5月116日，xx中醫(yī)院經(jīng)廣東省二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家組13名專家的認(rèn)真考核，（900分以上為達(dá)標(biāo)），核心指標(biāo)全部符合要求，順利通過了國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)工作。雖然通過了2014年的二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作，但同時發(fā)現(xiàn)了不少的漏洞及問題，我院深刻領(lǐng)會《持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》的目的要求并依據(jù)細(xì)則和去年二甲評審期間評審專家們提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補(bǔ)缺、逐一落實(shí)。工作過程中，注重把持續(xù)改進(jìn)與醫(yī)療安全活動月、中醫(yī)特色?？坪椭攸c(diǎn)專科建設(shè)相結(jié)合，將監(jiān)督檢查和持續(xù)改進(jìn)工作貫穿始終。一年多來，認(rèn)真扎實(shí)地開展持續(xù)改進(jìn)自查整改工作。根據(jù)專家反饋現(xiàn)整理出以下主要問題，并制訂相應(yīng)整改措施：一． 信息化建設(shè)滯后。目前我院信息系統(tǒng)存在的缺陷：1．使用年限長 3．模塊功能缺陷 4．硬件設(shè)備陳舊 5．預(yù)算資金短缺 整改計劃：xzx副院長主管，信息科主導(dǎo)，各科室配合完成我院信息化建設(shè)升級及完善。整改措施：二甲復(fù)審后，我院虛心接受專家意見，積極升級全院信息化建設(shè)。院領(lǐng)導(dǎo)班子多次召開相關(guān)工作會議。我院的醫(yī)療信息系統(tǒng)亟需更新的提案在2014年的職工代表大會上討論并通過，歷經(jīng)一年的調(diào)研分析，擬定最遲在2016年度完成。由于資金緊缺，我們在現(xiàn)有的安易系統(tǒng)模塊上進(jìn)行升級，改造服務(wù)器，增加醫(yī)生工作站、電子病歷、檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)療質(zhì)量管理等系統(tǒng)模塊，總計金額約200萬元。與廣州力錦科技公司制訂了《XX中醫(yī)院全面數(shù)字化醫(yī)院（HIS、EMR、PACS、LIS）軟件及網(wǎng)絡(luò)機(jī)房工程項目技術(shù)方案》，2014年5月22日集合各相關(guān)科室主任、護(hù)士長及相關(guān)工作人員在門診大樓九樓會議室，由力錦醫(yī)院信息系統(tǒng)工程師為大家演示了系統(tǒng)操作。之后也多次組織各智能科室工作人員到粵北第三人民醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。2015年，XX政府積極開展了樂昌市智慧醫(yī)療的建設(shè)工作，擬由樂昌市人民政府和廣州慧揚(yáng)信息系統(tǒng)科技有限公司達(dá)成建設(shè)醫(yī)院信息系統(tǒng)及醫(yī)院管理咨詢合作意向。建設(shè)樂昌市人民醫(yī)院、樂昌市第二人民醫(yī)院、樂昌市中醫(yī)院和樂昌市婦幼保健院的全部信息系統(tǒng)，并提供專業(yè)的管理咨詢方案。信息系統(tǒng)包括電子病歷系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、心電管理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、醫(yī)院綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)、移動查房系統(tǒng)、移動護(hù)理系統(tǒng)、移動輸液系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)、BI系統(tǒng)、院感系統(tǒng)和協(xié)同辦公系統(tǒng)等。整合由廣東省衛(wèi)生與計劃生育委員會投資建設(shè)的XX市基層醫(yī)療衛(wèi)生 信息系統(tǒng)（樂昌市各個鎮(zhèn)的衛(wèi)生信息系統(tǒng)）與市屬4家醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療信息共享和雙向轉(zhuǎn)診。同時實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與省內(nèi)大型三甲醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診。為配合市政府行動，目前我院全面數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)正在穩(wěn)步建設(shè)中。（詳見附件1），覆蓋全院各科室，特別是臨床科室。人才匱乏和人才斷層導(dǎo)致科室發(fā)展緩慢。我院雖然在2014年5月順利通過了“二甲”復(fù)審，但受地域、環(huán)境等各因素影響下，醫(yī)院的人才發(fā)展仍面臨較大困境。醫(yī)院各臨床科室都存在著不同的人才匱乏和人才斷層現(xiàn)象，醫(yī)師普遍年輕化。住院科室高年資醫(yī)師極度缺乏，低年資醫(yī)師成長緩慢，醫(yī)療診斷和治療水平因此受限。整改計劃：xx副院長主管，人事科主導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各科室合作，改善人才梯度建設(shè)。整改措施：人事科、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部互相配合，強(qiáng)化人才梯隊建設(shè)，改善人才梯隊建設(shè)薄弱問題。； 2選派技術(shù)骨干到上級醫(yī)院進(jìn)修和參加短期培訓(xùn)班； 3..積極開展中醫(yī)師承教育；，鼓勵崗位自學(xué) ； ； 醫(yī)院每年通過參加廣州、湖南、廣西、江西等地的醫(yī)學(xué)專場招聘會、在中國醫(yī)學(xué)人才網(wǎng)上招聘、。今后三年力求在他們的幫助下建立和完善針灸康復(fù)科、心血管科、骨傷科、腦病科、腫瘤科等特色?？平ㄔO(shè)，開展12項新技術(shù)，推廣有效的本專科單病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范。同時以中醫(yī)優(yōu)勢病種項目推廣工作為基礎(chǔ)，培養(yǎng)?？迫瞬?、建立專科團(tuán)隊。2014年，全院共有中級職稱醫(yī)務(wù)人員61人，高級職稱14人。至2015年1月1日為止，已經(jīng)聘任的中級職稱人員上升到69人，高級職稱16人。充實(shí)了臨床一線人才，特別是中高級人才。各梯度人才得到優(yōu)化。（詳見附件2）。（一）.醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控人員不合理；受地域、環(huán)境等各因素影響下，醫(yī)院的人才發(fā)展仍面臨較大困境。醫(yī)院各臨床科室都存在著不同的人才匱乏和人才斷層現(xiàn)象，醫(yī)師普遍年輕化。住院科室高年資醫(yī)師極度缺乏，低年資醫(yī)師成長緩慢，導(dǎo)致院科兩級質(zhì)控人員水平不高。整改計劃：xx院長主管，各職能及臨床科室配合，完善醫(yī)療質(zhì)量控制。整改措施：隨著院內(nèi)人才梯隊建設(shè)加強(qiáng)，優(yōu)化院科兩級醫(yī)療質(zhì)控人員。：組成由劉梓平院長任主任、羅杰、徐偉明、譚 繁勝副院長任副主任、臨床科室主任組成成員的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下面設(shè)樂昌市中醫(yī)院病歷質(zhì)控小組。形成完整的三級質(zhì)控體系。（詳見附件3）（二）.手術(shù)分級管理不嚴(yán)格；手術(shù)科室在圍手術(shù)期的中醫(yī)特色不足。整改計劃：手術(shù)科室完善手術(shù)分級管理，強(qiáng)化圍手術(shù)期中醫(yī)特色建設(shè)。整改措施：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、《廣東省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用及手術(shù)分級管理規(guī)范》，學(xué)習(xí)外院經(jīng)驗，結(jié)合我院實(shí)際而制定手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)分級管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，完善應(yīng)報手術(shù)報告制度。對于術(shù)科，著重整改以下幾點(diǎn)：（1）建立手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。（2）建立健全和落實(shí)本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（3）做好手術(shù)人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對患 者診療工作，應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。（5）對手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（6）加強(qiáng)對手術(shù)運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。（7）加強(qiáng)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（8）組織手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。（9）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)