【正文】 第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定xx市人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定為規(guī)范提高我院病歷書寫質(zhì)量，保證醫(yī)療文件的連續(xù)性、系統(tǒng)性、完整性、防止醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，提高自我保護意識，進一步加強和完善院科二級質(zhì)量管理，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組作用，抓好科室的質(zhì)量管理工作，把好病歷書寫質(zhì)量關(guān)，要把提高病歷書寫質(zhì)量作為狠抓醫(yī)療質(zhì)量的重頭戲。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫病歷。一、病歷書寫質(zhì)量要求：運行病歷：住院醫(yī)師或直接分管病床的主治醫(yī)師，要對自己分管的病人負(fù)責(zé)，認(rèn)真按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行病歷書寫，應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。科主任、質(zhì)控小組成員要定期抽查運行病歷，并按照運行病歷評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師書寫的所有醫(yī)療文書，帶教老師要及時審簽，凡進修、實習(xí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書不符合醫(yī)療質(zhì)量要求的，一律由帶教老師負(fù)責(zé)。出院病歷按出院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分，凡達不到病歷質(zhì)量要求的，一律重寫。出院的病歷由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)出院病歷所有內(nèi)容的完善、填卡，過醫(yī)囑的護士將病歷按出院病歷順序排列好，科主任，質(zhì)控小組成員對出院病歷按標(biāo)準(zhǔn)評分并在病人出院后7天內(nèi)送交病案室歸檔，每月由醫(yī)務(wù)科組織專家進行復(fù)檢點評（每科抽查5份病歷）。凡送到病案室的病歷視為合格病歷歸檔，今后上級專家來院檢查時抽到的出院歸檔病歷如存在缺陷的，一律由科主任及質(zhì)控員（以病歷評分簽名為準(zhǔn)）及復(fù)檢人員承擔(dān)責(zé)任。二、病歷缺陷扣款：環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷扣款：（1）入院記錄在病人入院后24小時內(nèi)不按時完成的扣款100元。（2）入院記錄打印后未簽名，視為無病歷扣款50元。（3）首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)不按時完成的扣款50元。（4）首次病程記錄中無診斷依據(jù)，鑒別診斷和診療計劃之一者扣款20元。（5）病危者入院后當(dāng)天無上級醫(yī)師查房記錄的扣款20元。（6）病重者入院后24小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄的扣款20元。（7）一般患者入院后48小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄的扣款10元。（8）患者入院三日內(nèi)無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄的扣款20元。（9）病程記錄未按時完成的每缺一次扣款10元。（10）搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成的扣款20元。（11）缺死亡搶救記錄的扣款100元。（12）術(shù)后首次記錄不在術(shù)后及時完成的扣款50元。（13）手術(shù)記錄不在術(shù)后24小時內(nèi)完成的或由Ⅱ助書寫的扣款50元。1（14）缺手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無醫(yī)師簽名的扣款100元。手術(shù)安全核對表漏醫(yī)師或患者家屬簽名的一處扣款10元。（15）缺麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無麻醉醫(yī)師簽名的扣款20元。（16）缺醫(yī)患溝通及其他各種知情同意、告知書及特殊檢查、治療單的扣款50元，未簽字的每項扣款10元。（17）疑難、危重病例、死亡病例、開展新技術(shù)手術(shù)前、破壞性手術(shù)前不報告，不進行討論的一次扣科室款100元。（18）缺術(shù)前、術(shù)后訪視記錄的每次扣款10元。（19）病歷及醫(yī)囑有涂改的，字跡潦草，不易辯認(rèn)的，不按規(guī)范要求修改的，每處扣款5元。涂改嚴(yán)重有安全隱患的從重處罰。（20）病歷中摹仿或替他人簽名的扣款20元。（21）科室醫(yī)務(wù)人員累計被扣金額達100元以上的每100元扣科室質(zhì)控分1分。終末病歷質(zhì)量缺陷扣款：（1）病歷信息未填寫的每處扣款2元。（2）病歷首頁無科主任及上級醫(yī)師簽名的扣款20元。（3）缺出院小結(jié)的扣款20元。（4）缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告的扣款10元。（5）缺整頁病歷記錄造成病案不完善的扣款20元。（6）復(fù)評出丙級病歷每份扣款200元（其中書寫病歷者140元，科室評分員40元，科主任20元）。（7）每份出院病歷在出院后10天內(nèi)不能歸檔的，從出院后第11天算起，每退交1天每份病歷扣款5元，30天內(nèi)未交病歷視為丟失病歷，丟失病歷的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病歷，逾期按規(guī)定扣款。（8）其他缺陷參照環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷扣款。（9）丟失病歷者扣責(zé)任人500元，因丟失病歷造成醫(yī)療糾紛舉證不力的，由責(zé)任人負(fù)全部責(zé)任。（10）科室因病歷質(zhì)量缺陷被扣款合計超100元以上的，另扣科室質(zhì)控人員該科被扣款總額超100元以上部分20%的同等款額，扣科主任該科被扣款總額超100元以上部分10%的同等款額。處方質(zhì)量缺陷扣款：（1）不按處方規(guī)范要求書寫的不合格處方每張扣款5元。（2）藥劑人員不按規(guī)定要求雙簽名的每張扣款5元。（3）藥劑人員工作不負(fù)責(zé)，造成調(diào)劑錯誤但未產(chǎn)生不良反應(yīng)的扣當(dāng)事人50元，產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的另行處理。三、醫(yī)技工作質(zhì)量要求：按醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行，達不到要求的工作缺陷扣款如下：醫(yī)技科室擅自減少檢查項目（指有儀器能做而不做或儀器故障可采取其 2 他替代方法完成該項檢查而不做，造成經(jīng)濟損失的）或不按時完成檢查報告，受到患者或臨床科室投訴或影響臨床診斷及治療的視情節(jié)輕重扣當(dāng)事人20—200元，扣科室質(zhì)控分2—5分。凡發(fā)現(xiàn)報告單有弄虛作假者扣當(dāng)事人50元，造成嚴(yán)重后果者，追究法律責(zé)任。因工作責(zé)任心不強，玩忽職守導(dǎo)致報告失誤，造成誤診、錯診的每次扣當(dāng)事人20元。急診檢驗報告單要求在檢驗結(jié)果出來后30分鐘內(nèi)送發(fā)至臨床科室，因特殊情況，不能及時發(fā)送的應(yīng)電話通報檢驗結(jié)果，后補送報告單，不按要求做的一經(jīng)查實扣當(dāng)事人50元。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本簽收制度和報告送簽制度，錯送報告單每張扣款5元，遺失報告單每張扣20元，標(biāo)本丟失的扣50—200元，造成嚴(yán)重后果的追究當(dāng)事人責(zé)任。書寫報告單楣欄不全，（包括主要征象所見，診斷依據(jù)、檢查部位、簽名等）每張扣5元。儀器設(shè)備有故障不報告、不維修，擅自停工的扣當(dāng)事人50元，扣科室質(zhì)控分2分。丟失X光片的，視情節(jié)輕重扣當(dāng)事人50—200元，造成嚴(yán)重后果的完全由當(dāng)事人責(zé)任，并扣科室質(zhì)控分2—5分。四、門診病歷質(zhì)量缺陷扣款：按規(guī)定應(yīng)書寫門診病而不寫的扣100元。書寫不規(guī)范或醫(yī)師不簽名的扣20元。書寫字跡潦草不易辨認(rèn)的扣10元。不按規(guī)定填寫門診就診登記本的扣10元。五、其他缺陷扣款：醫(yī)務(wù)人員“三基”考試不及格者扣款50元，無故不參加考試者扣款100元。凡規(guī)定參加各種專業(yè)培訓(xùn)人員必須按時參加，凡遲到、早退的扣20元，無故缺席或拒不參加者，按曠工處理，扣當(dāng)事人50元。貴重儀器無專人管理、保養(yǎng)、無登記的一次扣科室50元，人為造成損壞視情扣款。擅自用醫(yī)院儀器謀取私利，私收現(xiàn)金的，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人收取金額的10倍罰款，所得收入全部歸為醫(yī)院。護理部分：（一）組織管理如有下列方面缺陷，按具體情況扣質(zhì)控分1—5分。各種工作計劃。組織實施工作，記錄、總結(jié)不完善、不完成。如年、季工作計劃、質(zhì)量管理計劃、教學(xué)科研計劃、培訓(xùn)考核等。未組織完成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)、護理查房、護士例會、醫(yī)院指令性任務(wù)。臨床科室的病房管理、基礎(chǔ)護理、護理文件書寫、消毒隔離、藥品管理、急救物品完好、一次性醫(yī)療物品用后管理、廢物管理、安全質(zhì)量、教學(xué)管理等達不到管理要求者，急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、門診、功能醫(yī)技、體檢中心科室質(zhì)量檢查達不到90分。出現(xiàn)較嚴(yán)重的護理并發(fā)癥，如燙傷、脫管、褥瘡。安全管理措施不到位，丟失貴重物品等，未按操作規(guī)程損壞儀器設(shè)備，出現(xiàn)差錯，未在24小時內(nèi)報告?；蛘呖苾?nèi)未在本周內(nèi)組織討論和制定整改措施者扣3分。故意隱瞞不報扣5分。入院宣教未達100%，繼續(xù)教育未開展。手術(shù)室對擇期手術(shù)訪視率未達60%，供應(yīng)室未每月下科室征求意見。（二）個人工作質(zhì)量缺陷如下列情況，視輕重程度扣質(zhì)控分1—5分。未遵守查對制度、請假制度，執(zhí)行醫(yī)囑制度、會議制度、科室工作制度、交接班制度、搶救工作等各項工作制度。未履行崗位職責(zé)者。各項質(zhì)量檢查考核評分年內(nèi)三基理論考試?yán)塾嫴患案窨劭畋壤秊?0、100、200元。如理論考試不及格另扣所在科室護士長相應(yīng)金額50%，技能考試不及