【正文】 醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè) 醫(yī)療管理分冊(cè) 醫(yī)院管理年活動(dòng)辦公室 醫(yī)院感染管理科編制 二ＯＯ六年九月 目 錄 第一章 工作制度與職責(zé) 1 一、醫(yī)務(wù)部工作制度 1 二、科主任工作職責(zé) 1 三、醫(yī)療組長(zhǎng)工作職責(zé) 1 四、主管醫(yī)師工作職責(zé) 2 五、總住院醫(yī)師工作職責(zé) 2 六、經(jīng)管醫(yī)師工作職責(zé) 2 第二章 醫(yī)療核心制度 3 一、首診負(fù)責(zé)制 3 二、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 3 三、分級(jí)護(hù)理制度 4 (一 )特級(jí)護(hù)理 4 (二 )一級(jí)護(hù)理 4 (三 )二級(jí)護(hù)理 4 (四 )三級(jí)護(hù)理 5 四、查房制度 5 五、查對(duì)制度 6 (一 )臨床查對(duì)制度 6 (二 )輸血查對(duì)制度 6 (三 )手術(shù)查對(duì)制度 6 (四 )發(fā)藥查對(duì)制度 7 (五 )醫(yī)技檢查查對(duì)制度 7 (六 )供應(yīng)室查對(duì)制度 7 六、術(shù)前討論制度 7 七、疑難、危重病例討論制度 8 八、危重病人搶救工作制度 8 九、死亡病例討論制度 9 十、交接班制度 9 (一 )醫(yī)師值班、交接班制度 9 (二 )護(hù)理值班、交接班制度 10 十一、臨床用血管理制度 11 十二、醫(yī)療會(huì)診管理制度 11 (一 )院內(nèi)會(huì)診制度 11 (二 )邀 請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度 11 (三 )應(yīng)邀外出會(huì)診制度 12 (四 )會(huì)診管理制度 13 十三、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 13 十四、病歷書寫與管理制度 14 (一 )病歷書寫規(guī)范 14 (二 )病歷質(zhì)量控制 15 (三 )病案管理制度 15 (四 )電子病歷規(guī)范 18 十五、手術(shù)分級(jí)管理制度 18 附：市醫(yī)學(xué)會(huì)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 20 (一 ) 神經(jīng)外科手術(shù)分級(jí) 20 (二 ) 骨科手術(shù)分級(jí) 21 (三 ) 泌尿外科手術(shù)分級(jí) 26 (四 ) 胸心外科手術(shù)分級(jí) 28 (五 ) 整形美容手術(shù)分級(jí) 31 (六 ) 婦科手術(shù)分級(jí) 34 (七 ) 產(chǎn)科手術(shù)分級(jí) 35 (八 ) 計(jì)劃生育手術(shù)分級(jí) 36 (九 ) 眼手術(shù)分級(jí) 37 (十 ) 口腔手術(shù)分級(jí) 39 (十一 ) 外科學(xué)分類 41 (十二 ) 心內(nèi)科介入手術(shù)分級(jí) 46 (十三 ) 耳鼻喉科手醴旨 ?47 第三章 人體器官移植技術(shù)管理制度 49 第四章 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定 50 第五章 處方管理規(guī)定 52 第六章 麻醉藥品、精神藥品管理 55 第七章 藥品管理實(shí)施辦法 58 第八章 質(zhì)量管理方案 60 第九章 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)外部監(jiān)控方案 61 第十章 醫(yī)療事故的防范與處理預(yù)案 67 第十一章 專業(yè)技術(shù) 人員繼續(xù)教育具體實(shí)施意見 72 第十二章 進(jìn)修教育管理制度 73 第十三章 衛(wèi)生技術(shù)人員管理辦法 75 第一章 工作制度與職責(zé) 醫(yī)務(wù)部工作制度 樹立 “以病人為中心 ”的理念，負(fù)責(zé)全院日常的醫(yī)政管理工作，積極為醫(yī)療第一線服務(wù)。 樹立 “安全第一、質(zhì)量第一 ”的理念，制定醫(yī)療工作計(jì)劃并組織實(shí)施，加強(qiáng)監(jiān)督，嚴(yán)格檢查，及時(shí)總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。 督促檢查各種醫(yī)療規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，組織對(duì)危重、疑難、特殊病例的會(huì)診、搶救、討論等工作，負(fù)責(zé)突發(fā)性事件的應(yīng)急醫(yī)療工作。 及時(shí)協(xié)調(diào)和解決科室提 交的各項(xiàng)請(qǐng)示、報(bào)告。 負(fù)責(zé)醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)的審批和管理工作。 組織和實(shí)施新畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員參加規(guī)范化培訓(xùn)工作。 組織開展全院醫(yī)務(wù)人員的三基三嚴(yán)培訓(xùn)工作。 落實(shí)醫(yī)療下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援等工作。 積極防范醫(yī)療事故，妥善處理醫(yī)療糾紛，負(fù)責(zé)醫(yī)療事故鑒定相關(guān)工作和醫(yī)療事故爭(zhēng)議的起訴和應(yīng)訴工作。 熱情接待、及時(shí)處理病員及家屬以及各類人員關(guān)于醫(yī)療工作方面的來信來訪工作。 完成上級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院交辦的其他相關(guān)事項(xiàng)。 科主任工作職責(zé) 在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防和行政管理等工作。 制定本科室工作計(jì)劃 ，并組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，及時(shí)總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)，搞好科室工作。 領(lǐng)導(dǎo)本科工作任務(wù)，根據(jù)人員情況，科學(xué)分工，合理安排，密切協(xié)作，做好各醫(yī)療組工作。 負(fù)責(zé)本科室人員的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范和操作常規(guī)，積極開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止差錯(cuò)事故。 組織并擔(dān)任教學(xué)工作，安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。 組織本科人員學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，開展科研工作。 確定本科人員的輪換、值班、會(huì)診、出診等事務(wù)。 組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，對(duì)本科人員的晉升、獎(jiǎng)懲提出具體意見。 完成上級(jí)交辦的其他相關(guān)事項(xiàng)。 醫(yī)療組長(zhǎng)工作職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)本組醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高。 定期查房并參加指導(dǎo)急危重癥、疑難病例的搶救處理、特殊疑難和死亡病例的討論會(huì)診。 指導(dǎo)本組各級(jí)醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，開展三基三嚴(yán)訓(xùn)練。 擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。 定期參加門診工作。 運(yùn)用國(guó)內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。 督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范和操作常規(guī)。 帶領(lǐng)和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展科學(xué)研究工作。 完成醫(yī)院和科主任交辦的相關(guān)工作。 主管醫(yī)師工 作職責(zé) 在科主任和醫(yī)療組長(zhǎng)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本組和本科室一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。 執(zhí)行三級(jí)查房制度，具體參加和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。 掌握病員的病情變化，及時(shí)處理各類病人，尤其是危重病人的診療工作。 參加值班、門診、會(huì)診、出診等工作。 檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員的出院，簽署出（轉(zhuǎn)）院病歷。 執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)，開展醫(yī)療質(zhì)量控制，防止差錯(cuò)事故。 組織本科（組）醫(yī)師學(xué)習(xí)和運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法和新項(xiàng)目，進(jìn)行科學(xué)研究。 參加臨 床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作，按時(shí)完成教學(xué)計(jì)劃，對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行階段小結(jié)和出科鑒定。 協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。 完成上級(jí)交辦的其他相關(guān)事項(xiàng)。 總住院醫(yī)師工作職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主管醫(yī)師指導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作。 負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的具體事務(wù)，協(xié)助科主任開展醫(yī)療質(zhì)量控制，進(jìn)行各種質(zhì)量管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)、報(bào)告等工作。 帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)，防止差錯(cuò)事故。 在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)和參加科內(nèi)疑難、危重病人的會(huì)診、搶救和治療。 帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師做 好下午、晚間查房和巡視工作，主管醫(yī)師不在時(shí)，代理主治醫(yī)師工作。 協(xié)助科主任和主管醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)和日常管理工作。 負(fù)責(zé)各級(jí)醫(yī)師排班機(jī)書寫各種手術(shù)通知單。 完成上級(jí)交辦的其他相關(guān)事項(xiàng)。 經(jīng)管醫(yī)師工作職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主管醫(yī)師的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本組病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)醫(yī)師根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)要求開展工作。 對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況，負(fù)責(zé)病員各種診療措施的落實(shí)。 根據(jù)規(guī)范書寫病歷，確保病歷的完整性和甲級(jí)率。 向主管醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療意見和病員病情變化，提出需要會(huì)診、轉(zhuǎn)院 、出院等意見。 對(duì)經(jīng)管的病員全面負(fù)責(zé)，做好交接班工作，危重病員應(yīng)實(shí)行床邊交班并書寫交班記錄。 參加科內(nèi)查房。對(duì)經(jīng)管的病員每天至少上、下午各巡診一次。上級(jí)醫(yī)師查房或巡診以及陪同會(huì)診醫(yī)師診視病員時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見，并對(duì)上級(jí)醫(yī)師的意見如實(shí)記錄。 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范和操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生進(jìn)行各種重要的檢查和治療。 認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 完成上級(jí)交辦的其他相關(guān)工作。 第二章 醫(yī)療核心制度 首診負(fù)責(zé) 制 首診負(fù)責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對(duì)病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。 首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)所接診病員詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報(bào)告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如診治困難，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬本科疾病，或者同時(shí)存在其他專科疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，除參加會(huì)診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)病員繼續(xù)進(jìn)行處理。 首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。 首診醫(yī)師對(duì)急、 危、重病員，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實(shí)施搶救，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。 經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。 凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療組長(zhǎng)、主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級(jí)分工負(fù)責(zé)制，受聘的三級(jí)人員原則 上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任，可實(shí)行高職低聘，必要時(shí)也可低職高聘。 醫(yī)療組長(zhǎng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)本組的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，具體指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重病員的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，聽取診療護(hù)理意見，改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。 主管醫(yī)師受醫(yī)療組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本組病員的診治和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作，具體對(duì)本組病員定期進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽 取醫(yī)護(hù)匯報(bào)，傾聽病員意見，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會(huì)診，決定出院計(jì)劃，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，制訂持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成各級(jí)交給的相關(guān)工作。 經(jīng)管醫(yī)師受醫(yī)療組長(zhǎng)、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管病員的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時(shí)接管新進(jìn)病員，按時(shí)完成住院病志，制定初步診療計(jì)劃，征詢上級(jí)醫(yī)師意見，接受上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，實(shí)施各項(xiàng)診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項(xiàng)檢查報(bào)告，觀察處理病情變化，據(jù)實(shí)做好病程記錄，主動(dòng)征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)負(fù)有指導(dǎo)實(shí)習(xí)、見習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職 責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級(jí)交辦的相關(guān)工作。 分級(jí)護(hù)理制度 特級(jí)護(hù)理 1. 病情依據(jù) 病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者。 各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。 嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。 2. 護(hù)理要求 除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員護(hù)理。 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄 24小時(shí)出入量。 制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。 重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。 備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 一級(jí)護(hù)理 1. 病情依據(jù) 重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。 生活一部分可以自理、但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 2. 護(hù)理要求 隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情及醫(yī)囑定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓及記錄 24小時(shí)出入量。 重癥患者的生活護(hù)理應(yīng)由護(hù)理人員完成。 定時(shí)巡視病房，隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。 二級(jí)護(hù)理 1. 病情依據(jù) 急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。 慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。 2. 護(hù)理要求 定時(shí)巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。 三級(jí)護(hù)理 1. 病情依據(jù) 生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。 2. 護(hù)理要求 按常規(guī)為患者測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。 定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。 查房制度 查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺參加，嚴(yán)肅對(duì)待。 三級(jí)醫(yī)師查房：醫(yī)療組長(zhǎng)查房每周 1～ 2次，主管醫(yī)師查房每日 1次，經(jīng)管醫(yī)師查房每日 至少2次。上級(jí)醫(yī)師查房，下級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加，必要時(shí)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士參加。三級(jí)醫(yī)師查房的職責(zé)與三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的職責(zé)相對(duì)應(yīng)。 三級(jí)醫(yī)師查房前相關(guān)人員應(yīng)充分做好查房各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；查房時(shí)參加查房人員應(yīng)按照自下而上的原則逐級(jí)發(fā)表意見，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)報(bào)告簡(jiǎn)要病情并提出需要解決的問題，主持人應(yīng)根據(jù)查房的目的作必要的檢查和分析并提出處理意見；查房后經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)將查房?jī)?nèi)容詳實(shí)記載，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記載內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)修正并簽字確認(rèn)，必要時(shí)由主持人簽字確認(rèn)。 科主任查房：每周一次，由科主任或者科主任委托醫(yī)療組長(zhǎng)主持，科內(nèi)全體醫(yī) 師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，主要是討論疑難危重病例的診療問題，進(jìn)行重大手術(shù)、特殊檢查的審查和安排，抽查病歷質(zhì)量，聽取醫(yī)護(hù)人員的工作匯報(bào)、建議或意見以及科主任認(rèn)為需要處理的其他問題。由科秘書和經(jīng)管醫(yī)師做好相應(yīng)記錄。 危重病人查房：由主管醫(yī)師以上人員或者科主任主持，對(duì)危重病人進(jìn)行重點(diǎn)查房，組織討論并做出有效處理。本組醫(yī)護(hù)人員、值班醫(yī)師、總住院醫(yī)師以及相關(guān)的其他人員參加。由經(jīng)管醫(yī)師記錄。 護(hù)理查房：由護(hù)士長(zhǎng)或者護(hù)理部主任主持，護(hù)理人員參加，主要檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理措施落實(shí)情況，研究解決疑難危重護(hù)理問題，進(jìn)行護(hù)理教 學(xué)，提高護(hù)理質(zhì)量。由護(hù)理質(zhì)量管理員記錄。 教學(xué)查房：根據(jù)臨床教學(xué)計(jì)劃定期組織。由帶教老師主持，醫(yī)療和 /或護(hù)理見習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生參加。由教學(xué)秘書記錄。 院長(zhǎng)查房：定期或不定期進(jìn)行，由院長(zhǎng)或者院長(zhǎng)委托的副院長(zhǎng)主持