【正文】 各職能部門負責人、科主任、護士長以及相關人員參加，檢查工作、聽取意見、了解情況、解決問題。由院辦公室和科室質量管理員記錄。 為保證查房秩序和查房質量，查房期間病區(qū)應保持安靜，不準探視，查房人員不應處理與查房無關的事項，手機應處于關機狀態(tài)，因工作需要開放手機的人員也應將手機處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽 電話時應避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應征得主持人同意。 查對制度 臨床查對制度 開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫(yī)療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信息資料，加以核實。 執(zhí)行醫(yī)囑時應進行 “三查七對 ”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置前查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時應檢查藥品的質量和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史。 搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者 必須口頭復誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關包裝等物品保留備查。 采集標本時應查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內及時送檢。 輸血查對制度 確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、血型和診斷，采集血樣。 醫(yī)護人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進行逐項核對。 輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者 ABO血型（正、反定型）， 并常規(guī)檢查患者 Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時 Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進行交叉配血。 輸血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結果。 配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、血型有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、 絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。 輸血前由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診 /病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。 手術查對制度 手術前接病員時應根據(jù)手術通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術名稱和術前用藥、術中備用的特 殊藥品或者特殊耗材等。 手術前手術醫(yī)師、護士、麻醉師應再次查對病員的姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。 手術中切除責任病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術。 術中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。 凡進行體腔或者深部組織手術，應在術前與縫合前清點所有輔料和器械數(shù)，由手術護士簽字確認。 術中切除或者留取的標本應與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。 術后病員送回復蘇室、病室或者監(jiān)護室 時，交接雙方應再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。 發(fā)藥查對制度 藥學人員調劑處方前應對處方用藥的適宜性進行查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。 藥學人員調劑處方時應做到 “四查十對 ”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 藥學人員對麻醉、精神藥品處方 的查對處方顏色是否正確，處方內容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權。 醫(yī)技檢查查對制度 臨床檢驗、病理檢查，應對接受的標本進行查對：姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、檢查目的、標本質量和數(shù)量，檢驗結果應該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員應對結果認真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），病理診斷應經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。 影像、功能檢查時，應對病員的姓名、性別、病案號、門急 診 /病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。檢查結果應經(jīng)審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。 供應室查對制度 接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質量、有無破損及初步清潔處理情況。 準備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。 滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。 發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。 術前討論制度 術前討論是防止疏忽、差錯，保證手術質量的 重要措施之一，必須認真執(zhí)行。手術前討論在術前準備基本完成時進行，也是對術前準備工作的最后一次檢查。 凡大、中型手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。急診手術時間不允許進行術前討論，中型手術由主治醫(yī)師以上確定手術方案，大型手術由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術方案。 中型手術術前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務人員參加，特殊情況應提交科室討論。大型較復雜疑難和新開展手術的術前討論應由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關人員參加，并根據(jù)病情邀請相關專家參 加。特殊病例需有院領導參加討論。 術前討論應取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。 術前討論應在術前一周內組織進行。經(jīng)治醫(yī)師應在討論前做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關資料，做好討論記錄和登記。參加人員應對手術指征、手術方案、術中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結并確定手術方案。 討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質量管理手冊》備查。 疑難、危重病例討論制度 疑難、危重病例討論目的在于盡早明確 診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 凡入院 2周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾?。徊∏槲Ｖ鼗蛘咝枰嗫茀f(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。 討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領導參加或者由醫(yī)院 組織全院性討論。進修、實習的其他醫(yī)務人員也應參加討論會。 討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。 討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質量管理手冊》備查。 危重病人搶救工作制度 為及時有效搶救急危重病員，提 高搶救成功率制定本制度。 搶救工作應由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應立即進行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務人員不得以任何理由拒絕急救處置。 搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救，應及時邀請相關科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。 各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫(yī)師資格及以上人員在 10分鐘內到達現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救，同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結束后應及時 到達現(xiàn)場，指導搶救工作。 參加搶救的醫(yī)務人員應嚴格遵守相關法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，確定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑。 搶救過程應由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后 6小時內補記。 對于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應病房進一步處理，對立即需手術的病員應及時送手術室施行手術，經(jīng)治醫(yī)師應向病房醫(yī)師或手術醫(yī)師直接交班，需轉院 治療的按轉院制度執(zhí)行。 遇重大搶救、突發(fā)公共事件應按照相關預案的規(guī)定及時報告，組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應向有關部門報告。 各科室應做到搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。 科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高危重病人搶救水平。 死亡病例討論制度 為總結死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。 死亡病例均應在病人死亡后一周內進行討論，尸檢病 例待病理報告后一周內完成，特殊死亡病例根據(jù)實際情況及時討論。 討論由科主任或醫(yī)療組長主持，必要時由醫(yī)療行政部門組織，科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護士長和責任護士及相關人員參加。 討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報病情、診療與搶救經(jīng)過及死因診斷，本組上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補充。參加討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。 討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《質量管理手冊》備查。 交接班制度 醫(yī)師 值班、交接班制度 1. 為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。 2. 各科室值班、排班工作由住院總醫(yī)師（或科秘書）負責?？剖遗虐嗫梢灾馨才?，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送醫(yī)務部。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況、未經(jīng)許可不準個人私自換班。 3. 值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立值班。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報醫(yī)務部審核，獲得 階段性處方權后方可獨立值班。 4. 臨床科室值班原則上應實行三線醫(yī)師負責制，不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位；三線醫(yī)師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。 5. 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。 6. 值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行崗 位職責，因手術、急會診等工作需要離開病區(qū)，應向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡。三線值班醫(yī)師實行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。 7. 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時用膳，但必須在正常班下班前 15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當日術后病人必須進行床邊交班。值班技師應對設備情況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。 8. 值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及 時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應將設備運行情況記錄簽字后進行集體交班。 護理值班、交接班制度 值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。 每班必須按時交接班，接班者提前 510分鐘到病房，清點物品、閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。 值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待 ，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責。接班后因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失應由接班吒涸稹 ?交接班內容及要求： 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉科、轉院、手術、生產、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術前、手術日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記錄、 留送各種標本完成情況。 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、