【正文】 第一篇：新農(nóng)合監(jiān)管制度（定稿）楊洲鄉(xiāng)新農(nóng)合監(jiān)管制度一、鄉(xiāng)內(nèi)患者監(jiān)管制度每次抽查定點醫(yī)院5—10名患者，現(xiàn)場核查病人的身份證與合作醫(yī)療證是否一致；同時詢問定點醫(yī)療機構(gòu)是否執(zhí)行此工作，形成現(xiàn)場調(diào)查筆錄，最后由患者、監(jiān)管人員簽字。對鄉(xiāng)直醫(yī)療機構(gòu)每月抽查3—5次，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月抽查1—2次。對存在不驗證或驗證不準確的單位，三次告戒不改者將停撥該單位合作醫(yī)療報銷基金，經(jīng)驗收合格后，方可撥付。二、外轉(zhuǎn)患者監(jiān)管制度對履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者，合作醫(yī)療辦必須將對其進行復核驗證，方可進行申報。對肆意進行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診項目填寫不齊全、不進行參合資格審查的醫(yī)療機構(gòu)將給予通報批評，并扣除該單位本月5%的墊付基金。對無轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者，由合作醫(yī)療辦每名患者必須進行登記、復核驗證。外傷患者監(jiān)管必須進行驗傷，查明致傷原因，符合條件方可報銷。經(jīng)辦機構(gòu)要加強對參合農(nóng)民異地定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷的審核工作，要針對參合農(nóng)民縣外住院醫(yī)療費用總額達到1萬元及以上的，要嚴格參合農(nóng)民身份核實、住院真實性的核查、醫(yī)療費用及費用清單的核對，可以通過信件、電話、現(xiàn)場查看等方式，加強與異地定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系，建立適合起與異地定點醫(yī)療機構(gòu)的溝通平臺。三、定點醫(yī)療監(jiān)管制度報銷資料“五查五對”審核制度監(jiān)管人員在審核報銷資料過程中，按照“五查三對”審核制度進行操作：一查病人，核實參合身份；二查病情，核實是否屬于補償范圍；三查病歷，核實醫(yī)囑的真實性；四查處方，核實用藥的合理性；五查檢查單，核實檢查項目的合理性；一對病歷醫(yī)囑和處方；二對病程記錄與檢查單；三對處方、醫(yī)囑、病程記錄、檢查單與費用清單，核實是否一致；四對病志、處方、收款收據(jù)、報銷憑證、住院報銷月報表是否一致；五對現(xiàn)場檢查當天處方，看是否填寫齊全、真實情況，觀察詢問報銷流程是否正確，病志保管、按報銷月份（封皮、目錄）在監(jiān)管過程中，嚴格按照監(jiān)管程序，制作本縣統(tǒng)一的現(xiàn)場監(jiān)管記錄，記錄中應該包括存在的問題，提出的限期整改意見，并要求單位主要負責人和現(xiàn)場監(jiān)管簽字，記入定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管記錄。四、監(jiān)管資料的管理。按月分類、事先連續(xù)編號、交叉索引、對號入座。五、實時網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管制度應指定專人進行網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)管，針對患者出入院診斷，查看用藥、檢查、治療的合理性，衛(wèi)生材料的使用情況等，查看費用明細中的規(guī)定單價與實際單價的一致性，找出存疑對象，作為重點現(xiàn)場監(jiān)管對象。六、住院參合農(nóng)民回訪制度鄉(xiāng)級經(jīng)辦機構(gòu)每月須定期選擇一定數(shù)量的享受住院補償?shù)膮⒑限r(nóng)民，通過信函的方式對報帳情況進行核實，包括住院地點、時間、醫(yī)療費用總額以及應得到的補償金額，并征求他們對新農(nóng)合工作的意見和建議。七、信息管理與公示制度鄉(xiāng)級經(jīng)辦機構(gòu)要確定專人負責新農(nóng)合信息管理，結(jié)合實際建立健全機房管理制度、計算機硬件管理制度、參合信息修改制度、網(wǎng)絡(luò)審核制度等；要配備固定的統(tǒng)計報表人員，對報表人員不得隨意更換。要建立和完善定點醫(yī)療機構(gòu)的公示制度。明確定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合藥品目錄及價格、診療項目及價格、報銷程序及所需資料、分月門診和住院的報銷情況作為公示內(nèi)容。對制度化落實情況實際分級監(jiān)管，即：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)督村衛(wèi)生站的公示，中心衛(wèi)生院監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣級醫(yī)療機構(gòu)分片監(jiān)督中心衛(wèi)生院分級監(jiān)督制度。八、通報制度。根據(jù)每一季度對各定點醫(yī)院檢查的總體情況，下發(fā)工作通報，基金管理規(guī)范的醫(yī)院則給予表揚，存在漏洞甚至弄虛作假的單位，不但要在全系統(tǒng)內(nèi)給予批評，并給予處罰，并責令其限期整改。楊洲鄉(xiāng)農(nóng)醫(yī)所第二篇：新農(nóng)合監(jiān)管制度新農(nóng)合監(jiān)管制度一、縣內(nèi)患者監(jiān)管制度每次抽查定點醫(yī)院5—10名患者，現(xiàn)場核查病人的身份證與合作醫(yī)療證是否一致；同時詢問定點醫(yī)療機構(gòu)是否執(zhí)行此工作，形成現(xiàn)場調(diào)查筆錄，最后由患者、監(jiān)管人員簽字。對縣直醫(yī)療機構(gòu)每月抽查3—5次，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月抽查1—2次。3對存在不驗證或驗證不準確的單位，三次告戒不改者將停撥該單位合作醫(yī)療報銷基金，經(jīng)驗收合格后，方可撥付。二、外轉(zhuǎn)患者監(jiān)管制度對履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者，院內(nèi)合作醫(yī)療辦必須將對其進行復核驗證，方可進行申報。對肆意進行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診項目填寫不齊全、不進行參合資格審查的醫(yī)療機構(gòu)將給予通報批評，并扣除該單位本月5%的墊付基金。對無轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者，由合作醫(yī)療局監(jiān)管科每名患者必須進行登記、復核驗證。外傷患者監(jiān)管必須進行驗傷，查明致傷原因，符合條件方可報銷?？h級經(jīng)辦機構(gòu)要加強對參合農(nóng)民異地定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷的審核工作，要針對參合農(nóng)民縣外住院醫(yī)療費用總額達到1萬元及以上的，要嚴格參合農(nóng)民身份核實、住院真實性的核查、醫(yī)療費用及費用清單的核對，可以通過信件、電話、現(xiàn)場查看等方式，加強與異地定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系，建立適合起與異地定點醫(yī)療機構(gòu)的溝通平臺。三、定點醫(yī)療監(jiān)管制度報銷資料“五查五對”審核制度監(jiān)管人員在審核報銷資料過程中，按照“五查三對”審核制度進行操作：一查病人，核實參合身份；二查病情，核實是否屬于補償范圍；三查病歷，核實醫(yī)囑的真實性；四查處方，核實用藥的合理性；五查檢查單，核實檢查項目的合理性；一對病歷醫(yī)囑和處方；二對病程記錄與檢查單；三對處方、醫(yī)囑、病程記錄、檢查單與費用清單，核實是否一致；四對病志、處方、收款收據(jù)、報銷憑證、住院報銷月報表是否一致；五對現(xiàn)場檢查當天處方，看是否填寫齊全、真實情況，觀察詢問報銷流程是否正確，病志保管、按報銷月份（封皮、目錄）在監(jiān)管過程中，嚴格按照監(jiān)管程序，制作本縣統(tǒng)一的現(xiàn)場監(jiān)管記錄，記錄中應該包括存在的問題，提出的限期整改意見，并要求單位主要負責人和現(xiàn)場監(jiān)管簽字，記入定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管記錄。四、帳面各項數(shù)據(jù)鉤稽關(guān)系是否正常銷售額與報表醫(yī)療費的數(shù)據(jù)比較結(jié)算金額與實際墊付成本的結(jié)轉(zhuǎn)是否正常庫存藥品、材料與帳面是否一致五、處方與病志保管按照月報表管理當月病志及對應處方做好封皮、目錄。六、監(jiān)管資料的管理。按月分類、事先連續(xù)編號、交叉索引、對號入座。七、同病不同價的監(jiān)管。采集各定點醫(yī)院參合患者醫(yī)療費用與非參合患者的收費數(shù)據(jù)比較，后者收費高于前者則視為同病不同價，一經(jīng)查實，將依據(jù)相關(guān)管理規(guī)定給予嚴肅處理。八、實時網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管制度應指定專人進行網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)管，針對患者出入院診斷，查看用藥、檢查、治療的合理性，衛(wèi)生材料的使用情況等，查看費用明細中的規(guī)定單價與實際單價的一致性，找出存疑對象，作為重點現(xiàn)場監(jiān)管對象。九、住院參合農(nóng)民回訪制度縣級經(jīng)辦機構(gòu)每月須定期選擇一定數(shù)量的享受住院補償?shù)膮⒑限r(nóng)民，通過信函的方式對報帳情況進行核實，包括住院地點、時間、醫(yī)療費用總額以及應得到的補償金額，并征求他們對新農(nóng)合工作的意見和建議。十、信息管理與公示制度縣級經(jīng)辦機構(gòu)要確定專人負責新農(nóng)合信息管理，結(jié)合實際建立健全機房管理制度、計算機硬件管理制度、參合信息修改制度、網(wǎng)絡(luò)審核制度等；要配備固定的統(tǒng)計報表人員，對報表人員不得隨意更換。要建立和完善定點醫(yī)療機構(gòu)的公示制度。明確定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合藥品目