【正文】 抗血小板、抗凝、溶栓治療及其監(jiān)測 阜外心血管病醫(yī)院高血壓診治中心 周憲梁 第一頁，共八十六頁。 第二頁，共八十六頁。 第二局部 : 常用檢測方法 PT PTA INR CT APTT ACT BT BPC 第三頁，共八十六頁。 第三局部 常用抗血小板藥物、抗凝藥物、溶栓藥物的作用機制及其監(jiān)測方法。 抗血小板藥物 (阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁 ) 抗凝血藥物 (肝素、低分子肝素、華法令 ) 抗血栓藥物 (尿激酶 UK、鏈激酶 SK、 tPA、 rtPA) 第四頁，共八十六頁。 凝血因子命名國際委員會于 1959年 8月召開專門會議 對已發(fā)現(xiàn)的十二種凝血因子根據(jù)被發(fā)現(xiàn)的順序 以羅馬數(shù)字予以命名 Ⅰ 纖維蛋白原 Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 組織因子 Ⅳ 鈣離子 Ⅴ 易變因子 Ⅶ 穩(wěn)定因子 Ⅷ 抗甲種血友病球蛋白 Ⅸ 抗血友病因子乙 Ⅹ 斯多特－柏勞因子〔 stuartprower factor) Ⅺ 抗血友病因子丙 Ⅻ 接觸因子 ⅩⅢ 纖維蛋白穩(wěn)定因子 Ⅵ 是因子 Ⅴ 的活化形式，不是獨立的因子 第五頁，共八十六頁。 凝血瀑布 內(nèi)源性通路 外源性通路 第六頁，共八十六頁。 內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 受損組織 釋放組織因子 TF + VII Ca2+ Xa V, Ca2+ PF3 凝血酶原 Ⅱ 凝血酶 Ⅱ a 纖維蛋白原 Ⅰ 纖維蛋白 Ⅰ a 可溶性纖維蛋白聚合體 不溶性纖維蛋白聚合體 共同通路 外表損傷 XII XI IX VIII Ca2+ PF3 X X 三個階段 (一 )凝血活酶形成階段 (二 )凝血酶形成階段 (三 )纖維蛋白形成階段 第七頁，共八十六頁。 VII因子激活 第八頁，共八十六頁。 X 因子激活 第九頁，共八十六頁。 凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶 凝血酶原 凝血酶 磷脂 第十頁，共八十六頁。 纖維蛋白原的轉(zhuǎn)化 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白肽 A和 B 第十一頁，共八十六頁。 抗凝系統(tǒng) 〔一〕 ATⅢ 絲氨酸蛋白水解酶抑制物，對已激活以絲氨酸為活性中心的凝血因子有抑制物作用 Ⅱ a、 Ⅶ a、Ⅸ a、 Ⅹ a、 Ⅺ a、 Ⅻ a ATⅢ 64,000的糖蛋白，由單一多肽鏈組成，它可與絲氨酸蛋白水解酶的活性中心按 1： 1定量結(jié)合。使四種已被激活的凝血因子滅活。 ATⅢ 占血漿中總抗凝血酶活性的 50－ 67% 第十二頁，共八十六頁。 抗凝系統(tǒng) 〔二〕肝素 肝素作用于 ATⅢ 的賴氨酸殘基而使抗凝血酶作用增強 1000倍 ATⅢ 肝素 肝素 — ATⅢ 復(fù)合物 凝血酶 凝血酶 —ATⅢ 復(fù)合物 肝素 —ATⅢ —凝血酶復(fù)合物 游離出的肝素可循環(huán)使用 第十三頁，共八十六頁。 纖維蛋白溶解系統(tǒng) 纖溶激活物 (tPA， UK， SK) 纖溶酶原 纖溶酶 (PL) 纖維蛋白 (Fg) 纖維蛋白降解產(chǎn)物 (FDP) Fg PL 片斷 X PL 片斷 Y PL 片斷 E 小分子多肽 片段 D 片斷 D 纖維酶原〔 Plasminogen,PLg) 纖溶酶〔 Plasmin,PL〕 第十四頁，共八十六頁。 凝血時間〔 clotting time， CT〕 原理：血液離體后接觸帶負電荷的外表〔玻璃器材〕時 Ⅻ 被激活，激活內(nèi)凝系統(tǒng) 正常值： 4－ 12min 本試驗操作簡便可以用手掌保溫，在床旁由醫(yī)師進行，既往最為常用。應(yīng)用肝素后 CT延長至正常 2倍左右， 20－ 30min 第十五頁，共八十六頁。 活化局部凝血活酶時間 (activated partial thromboplastin time， APTT〕 原理：以白陶土等為激活劑充分激活 Ⅻ 之后，測定被檢血漿的凝固時間 正常值： 35－ 45s 病人結(jié)果較正常延長，超過 10s有意義 意義： (1)參加凝血活酶形成的因子 ↓，如 Ⅷ 、 Ⅸ 、 Ⅺ ，血友病甲、乙、丙。 (2)凝血酶原，纖維蛋白嚴重 ↓ (3)肝素抗凝治療時 其中肝素抗凝治療期間要求 APTT延長到正常值 － ，是監(jiān)測肝素用量較理想的試驗。 常用范圍 75－ 100s 阜外醫(yī)院 (60－ 80s) 75s 可能抗凝不充分 100s 可導(dǎo)致出血 第十六頁，共八十六頁。 活化凝血時間 〔 activated clotting time ， ACT〕 原理：同試管法全血凝固時間 (CT)，但因試管內(nèi)預(yù)先參加少量接觸活化用凝血活酶混懸液，能充分激活血中 Ⅻ ，并為凝血反響提供豐富的催化外表，使凝固時間縮短，比 CT更敏感，且節(jié)省臨床醫(yī)師床邊監(jiān)測的時間。 正常值： － 117s 應(yīng)用肝素后的預(yù)期值 180－ 300s 第十七頁，共八十六頁。 凝血酶原時間〔 prothrombin，PT〕 原理：在被檢血漿中參加過量的組織因子〔兔腦或胎盤浸液〕和鈣離子使迅速生成外源性凝血酶原激活物，后者能使被檢血漿迅速凝固，其所需時間稱為 PT，主試驗主要檢測外源性凝血系統(tǒng)。檢測Ⅶ 、 Ⅹ 、 Ⅴ 、 Ⅱ 、 Ⅰ 含量和活性 第十八頁，共八十六頁。 凝血酶原時間〔 prothrombin，PT〕 正常值： PT 11－ 13 s PTA(%) 80－ 120% INR 1177。 (－ ) PR(凝血酶原時間比值 )＝病人 PT(s)/正常對照 PT(s) PT延長至正常 2倍時， PR值約增至 2倍 INR＝ PRISI INR 國際標準化比值 (international normalized ratio， INR) PR 凝血酶原時間比值 ISI 國際敏感指數(shù) (international sensitivity index， ISI) INR與 PT成正比 華法令抗凝治療要求 與 PTA成反比 PT 11－ 13 s 20－ 30 s PTA 80120% 30－ 40 % INR － 2－ 3 第十九頁，共八十六頁。 血小板的功能 血小板計數(shù) BPC 10－ 30萬 /mm3 BPC 10萬 /mm