【正文】 肝素 —ATⅢ —凝血酶復(fù)合物 游離出的肝素可循環(huán)使用 第十三頁，共八十六頁。 纖維蛋白原的轉(zhuǎn)化 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白肽 A和 B 第十一頁，共八十六頁。 內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 受損組織 釋放組織因子 TF + VII Ca2+ Xa V, Ca2+ PF3 凝血酶原 Ⅱ 凝血酶 Ⅱ a 纖維蛋白原 Ⅰ 纖維蛋白 Ⅰ a 可溶性纖維蛋白聚合體 不溶性纖維蛋白聚合體 共同通路 外表損傷 XII XI IX VIII Ca2+ PF3 X X 三個階段 (一 )凝血活酶形成階段 (二 )凝血酶形成階段 (三 )纖維蛋白形成階段 第七頁，共八十六頁。 第三局部 常用抗血小板藥物、抗凝藥物、溶栓藥物的作用機制及其監(jiān)測方法?？寡“?、抗凝、溶栓治療及其監(jiān)測 阜外心血管病醫(yī)院高血壓診治中心 周憲梁 第一頁，共八十六頁。 抗血小板藥物 (阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁 ) 抗凝血藥物 (肝素、低分子肝素、華法令 ) 抗血栓藥物 (尿激酶 UK、鏈激酶 SK、 tPA、 rtPA) 第四頁，共八十六頁。 VII因子激活 第八頁，共八十六頁。 抗凝系統(tǒng) 〔一〕 ATⅢ 絲氨酸蛋白水解酶抑制物，對已激活以絲氨酸為活性中心的凝血因子有抑制物作用 Ⅱ a、 Ⅶ a、Ⅸ a、 Ⅹ a、 Ⅺ a、 Ⅻ a ATⅢ 64,000的糖蛋白，由單一多肽鏈組成，它可與絲氨酸蛋白水解酶的活性中心按 1： 1定量結(jié)合。 纖維蛋白溶解系統(tǒng) 纖溶激活物 (tPA， UK， SK) 纖溶酶原 纖溶酶 (PL) 纖維蛋白 (Fg) 纖維蛋白降解產(chǎn)物 (FDP) Fg PL 片斷 X PL 片斷 Y PL 片斷 E 小分子多肽 片段 D 片斷 D 纖維酶原〔 Plasminogen,PLg) 纖溶酶〔 Plasmin,PL〕 第十四頁，共八十六頁。 (2)凝血酶原，纖維蛋白嚴(yán)重 ↓ (3)肝素抗凝治療時 其中肝素抗凝治療期間要求 APTT延長到正常值 － ，是監(jiān)測肝素用量較理想的試驗。 凝血酶原時間〔 prothrombin，PT〕 原理：在被檢血漿中參加過量的組織因子〔兔腦或胎盤浸液〕和鈣離子使迅速生成外源性凝血酶原激活物，后者能使被檢血漿迅速凝固，其所需時間稱為 PT，主試驗主要檢測外源性凝血系統(tǒng)。 血小板的功能 血小板計數(shù) BPC 10－ 30萬 /mm3 BPC 10萬 /mm3稱為血小板減少 常見于 : 1. 血小板生成 ↓：見于造血功能受到損害，如再障、急性白血病、急性放射病 2. 血小板破壞 ↑：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜 (ITP)，脾功能亢進 3. 血小板消耗過多 ↑：如彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC) 第二十頁，共八十六頁。 % 女性 177。 mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) Falk et al., Circulation 92 (1995) 纖維帽 形成 巨嗜細(xì)胞 積聚 壞死核心 形成 血管壁 有脂核的冠狀動脈斑塊 動脈粥樣硬化的病理 不 穩(wěn)定的有纖維帽的斑塊 第二十四頁，共八十六頁。 80 (4A): 2B10B. Vessel wall 第二十六頁，共八十六頁。 % 第二十八頁，共八十六頁。 抗血小板治療 〔抑制血小板的粘附和聚集功能 〕 潘生丁 (persaritin，雙嘧啶胺醇 ) 使 cAMP↑抑制血小板聚集，抑制磷酸二酯酶增加血小板內(nèi)cAMP，抑制血小板聚集 ATP 腺苷酸環(huán)化酶 cAMP 磷酸二酯酶 5`－ AMP 第三十二頁，共八十六頁。第二代 ADP受體拮抗劑波立維優(yōu)于抵克力得，無減少白細(xì)胞和血小板的副作用且起作用快，頓服 300 mg 后 2h，那么能到達有效血濃度。 Sites of AntiThrombotic Drugs Tissue factor Plasma clotting cascade Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin Thrombus Platelet aggregation Conformational activation of GPIIb/IIIa Collagen Thromboxane A2 ADP AT AT Aspirin Ticlopidine Clopidogrel GPIIb/IIIa inhibitors Bivalirudin Hirudin Argatroban Factor Xa LMWH Heparin Thrombo lytics 第三十六頁，共八十六頁。 100: 18 (suppl): I380. Abstract 1993 支架植入的并發(fā)癥 動脈粥樣血栓形成性疾病的并發(fā)癥 第三十八頁，共八十六頁。 1 年 CREDO 波立維在 PCI患者中的療效和平安性 A組 B組 n=2116 患者 PCI 28天 撫慰劑負(fù)荷劑量 + ASA 325 mg 撫慰劑 + ASA 81–325 mg 波立維 75 mg + ASA 81–325 mg 波立維負(fù)荷劑量 300 mg + ASA 325 mg 波立維 75 mg + ASA 325 mg 波立維 75 mg + ASA 325 mg 第四十二頁，共八十六頁。 平均 = 小時 Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2024 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420 第四十六頁，共八十六頁。 p= ? 資料顯示 PCI的時間很重要 (6h 和 24h)。 平安性指標(biāo) : 大出血事件 28 天的結(jié)果 ITT * On top of standard therapy including ASA ITT=Intenttotreat population PP = Per Protocol population Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2024 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420 7 (%) 11 (%) 9 (%) 9 (%) 36 (%) 50 (%) 4 (%) 1 (%) 40 (%) 51 (%) Pvalue 主要出血 所有狀況 未進行介入治療 進行介入治療 應(yīng)用 GPIIb/IIIa (n=823) (n=991) 波立維先期治療 (n=1,053) 無先期治療 (n=1,063) 第五十一頁，共八十六頁。 克賽 Clexane 速碧林 Fraxiparine 法安明 Fragmin 第五十五頁，共八十六頁。 . Linhardt, D. Loganathan, A. AlHakim et al Oligosaccharide mapping of Low Molecular Weight Heparins: Structure and activity differences. J. Med. Chem。 低分子量肝素 (LMWH) AntiXa AntiIIa 比率 (IU/mg 干質(zhì) ) (IU/mg 干質(zhì) ) 1 依諾肝素 (克賽 ) Nadroparin1 那屈肝素 (速碧林 ) Reviparin2 瑞肝素 127 36 Da