【正文】 第一篇：2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報告2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報告根據(jù)《關(guān)于印發(fā)2009年上海市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案的通知》的要求，我院于9月開展了自查活動，現(xiàn)報告如下。為深入貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動實施方案，我院成立了09年醫(yī)院管理年暨衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，涵蓋了院辦、醫(yī)務(wù)處、護理部、科教處、人事處、總務(wù)處、精神文明辦公室、藥劑科、檢驗科、中心實驗室等主要科（處）室，負(fù)責(zé)本院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的具體實施；并專門成立了醫(yī)療服務(wù)督查辦公室，負(fù)責(zé)督查涉及醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)。一、做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理用藥按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第三十八條規(guī)定，我院建立了手 術(shù)分級管理制度，將各種各類手術(shù)分為特大、大、中、小四級手術(shù)，各科室根據(jù)規(guī)定，確定具體手術(shù)級別及手術(shù)人員名單。醫(yī)院對各級手術(shù)醫(yī)生根據(jù)不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)結(jié)合工作能力確定其能開展對應(yīng)級別的手術(shù)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，我院已更新了抗菌藥物管理各項制度；修訂了一系列制度，包括“處方點評制度”（4項）、“Ⅰ類切口預(yù)防用藥相關(guān)制度”（3項）、“用藥安全有關(guān)制度”（5項）；落實了安全用藥5項措施，并已將醫(yī)院藥品供應(yīng)保障體系制度化；健全了麻醉和一類精神藥品管理制度已并按照執(zhí)行；完善了急診科“特殊使用”類抗菌藥物越級使用問題。對照藥品管理辦法，我院普通病房已基本取消麻醉及第一類精神，高危藥品有制度及醒目標(biāo)識，無易制毒和放射等藥品。醫(yī)療服務(wù)督查辦公室還專門進(jìn)病房抽查了兩個科室的現(xiàn)場病史，發(fā)現(xiàn)抗生素管理不夠規(guī)范，抗生素使用存在時間過長，規(guī)格過量等問題?，F(xiàn)已責(zé)令其立即整改。今后要繼續(xù)加大對抗菌藥物應(yīng)用的動態(tài)監(jiān)測力度，促進(jìn)臨床合理用藥。為進(jìn)一步推進(jìn)“病人安全目標(biāo)”，根據(jù)活動方案的要求，我院新建了“患者識別腕帶使用規(guī)定”和“臨床危急值電話報告登記本”，在原有“壓瘡預(yù)防、監(jiān)控”制度的基礎(chǔ)上，增訂了“壓瘡診療及護理規(guī)范”。我院將進(jìn)一步協(xié)調(diào)落實手術(shù)前“time out”的核對要求，強化對臨床醫(yī)務(wù)人員洗手操作依從性的培訓(xùn)和督查，繼續(xù)落實病人安全目標(biāo)。二、實驗室生物安全按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等規(guī)定，我院對實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行了全面檢查。我院各項實驗室制度健全，尤其是生物安全、化學(xué)試劑使用和保管、危險品保管制度、廢棄物處理等，落實到位，相關(guān)記錄齊全。P2實驗室備案證，PCR實驗室合格證齊全，相應(yīng)SOP制度完善，相關(guān)工作人員具有生物安全上崗證。生物安全防護設(shè)施齊全。所有臨床檢驗項目制訂了SOP，并嚴(yán)格執(zhí)行SOP，所有檢驗項目均有收費標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。有儀器保養(yǎng)、維修，試劑領(lǐng)用、保管制度，做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，并有記錄。已開展突法實驗室生物污染事件演練并進(jìn)行考核。三、安全生產(chǎn)根據(jù)活動要求，我院排查了安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境等方面存在的隱患，制訂了突法事件處理應(yīng)急預(yù)案；加強了對重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障安全運行；對宿舍、食堂、營養(yǎng)部等相關(guān)部門進(jìn)行了用水用電防火安全的宣傳和教育，對潛在危險處進(jìn)行檢查，防止漏電、漏氣、漏水等。四、醫(yī)院感染我院自05年起，一直設(shè)有獨立的醫(yī)院感染管理科，專職負(fù)責(zé)感染控制工作。對照《醫(yī)院感染管理辦法》，我院已按質(zhì)控要求及時制定并完善了醫(yī)院感染控制SOP。自2004年9月起對ICU內(nèi)醫(yī)院感染控制重點項目開展了前瞻性調(diào)查：包括呼吸機相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，有原始登記資料，且每半年對數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)及反饋。目前已現(xiàn)場查看了醫(yī)院內(nèi)的重點部門（產(chǎn)房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、微生物實驗室、內(nèi)鏡中心等），均嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。新進(jìn)消毒液、消毒器械或一次性使用醫(yī)療器械、器具均需醫(yī)院感染管理科簽字審核后才能引進(jìn)、購置。已制定醫(yī)務(wù)人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露的報告及處理制度，并按照質(zhì)控中心要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報；有暴露情況登記，免疫預(yù)防效果和發(fā)病情況追究記錄。發(fā)熱門診配有充足的個人防護用品，包括N95口罩、眼罩。上海市第一人民醫(yī)院 2009年9月24日第二篇：2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報告衛(wèi)生院2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報告根據(jù)縣衛(wèi)生局文件，《甘肅省“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案的通知》的有關(guān)要求，我院于2011年7月開展了自查活動，現(xiàn)報告如下：為深入貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動實施方案，我院成立了2011年醫(yī)院管理年暨衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的具體實施。一、做好臨床合理用藥根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，我院已更新了抗菌藥物管理各項制度；并已將醫(yī)院藥品供應(yīng)保障體系制度化。“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組還專門在綜合住院部抽查了現(xiàn)場病史，并發(fā)現(xiàn)存在（1）抗生素管理不夠規(guī)范，（2）抗生素使用時間過長，（3）規(guī)格過量等問題?，F(xiàn)已責(zé)令其立即整改。今后要繼續(xù)加大對抗菌藥物應(yīng)用的動態(tài)檢測力度，促進(jìn)臨床合理用藥。二、安全生產(chǎn)我院排查了安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境等方面存在的隱患，制定了突發(fā)時間應(yīng)急預(yù)案；加強了對重要設(shè)備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理和維護、保養(yǎng)并保障安全運行。對宿舍等相關(guān)部門進(jìn)行用水、用電防火安全的宣傳教育，對潛在危險處進(jìn)行檢查，防止漏電、漏水等。三、醫(yī)院感染已創(chuàng)建“醫(yī)院感染領(lǐng)導(dǎo)小組”職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，運轉(zhuǎn)良好。定期組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核。我院嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離制度，消毒滅菌效果達(dá)標(biāo)。在綜合住院部抽取的病歷中，未發(fā)現(xiàn)治療過程中應(yīng)用多種抗生素的現(xiàn)象。清潔工每日對地面、凳子等公共場合設(shè)施進(jìn)行消毒。在檢查中未發(fā)現(xiàn)亂丟棄醫(yī)療廢物現(xiàn)象。四、優(yōu)質(zhì)護理 我院強調(diào)相互之間良好的護患溝通，關(guān)注服務(wù)對象感受，通過多方面的行為舉止，把尊敬之意、熱情之意傳達(dá)給病人。在病人多、護士少的情況下，大家依然加強晨間護理、三查八對制度、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作等，提高了服務(wù)質(zhì)量，且得到了患者和家屬的好評。在這次自查中還發(fā)現(xiàn)門診地面較臟。今后我院將加大力度督導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，做到早發(fā)現(xiàn)，早更正。為患者提供更好