【正文】 《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關規(guī)范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染防控。，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。重點要求：，完善相關工作與管理制度并認真落實。醫(yī)院將加大經(jīng)費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》及《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》等文件的要求，結合病房實際，細化分級護理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布，并遵照落實。，逐步貫徹落實《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設和電子病歷的臨床應用。1．進一步完善質控設臵規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)療質量控制的建設和管理，積極促進質控的建設和發(fā)展，逐步建立質控網(wǎng)絡，開展各專業(yè)醫(yī)療質量管理與控制工作。（1）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全?；顒又黝}：“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”。在這次自查中還發(fā)現(xiàn)門診地面較臟。三、醫(yī)院感染已創(chuàng)建“醫(yī)院感染領導小組”職責明確、分工負責，運轉良好。發(fā)熱門診配有充足的個人防護用品，包括N95口罩、眼罩。已開展突法實驗室生物污染事件演練并進行考核。為進一步推進“病人安全目標”，根據(jù)活動方案的要求，我院新建了“患者識別腕帶使用規(guī)定”和“臨床危急值電話報告登記本”，在原有“壓瘡預防、監(jiān)控”制度的基礎上，增訂了“壓瘡診療及護理規(guī)范”。第一篇：2009年醫(yī)療質量萬里行自查報告2009年醫(yī)療質量萬里行自查報告根據(jù)《關于印發(fā)2009年上海市“醫(yī)療質量萬里行”活動實施方案的通知》的要求，我院于9月開展了自查活動，現(xiàn)報告如下。今后要繼續(xù)加大對抗菌藥物應用的動態(tài)監(jiān)測力度，促進臨床合理用藥。有儀器保養(yǎng)、維修，試劑領用、保管制度，做好室內、室間質控，并有記錄。已制定醫(yī)務人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露的報告及處理制度，并按照質控中心要求進行網(wǎng)絡直報；有暴露情況登記，免疫預防效果和發(fā)病情況追究記錄。對宿舍等相關部門進行用水、用電防火安全的宣傳教育，對潛在危險處進行檢查，防止漏電、漏水等。在病人多、護士少的情況下，大家依然加強晨間護理、三查八對制度、嚴格無菌技術操作等，提高了服務質量，且得到了患者和家屬的好評。二、活動范圍及主題 全院各科室?！搬t(yī)療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。（三）繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?51號），加強醫(yī)療質量管理與控制?！恫v書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版），定期開展病歷點評活動，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?7號）等相關規(guī)范性文件，改進護理服務，加強護理管理。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結果與護理服務的質量、數(shù)量、技術難度和患者滿意度相結合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。確保安全生產(chǎn)資金落實到位。重點加強放射治療、介入放射學的防護管理工作。醫(yī)院繼續(xù)加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質量萬里行”活動，是繼“醫(yī)院管理年”活動以來，醫(yī)院進一步堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質量管理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是我院全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。六、工作領導小組組 長：李軍義 院 長副 組 長：許敏霞 黨支部書記、副院長陳 堅 副院長 馬立貴 副院長成 員：曹麗萍 辦公室主任王曉榮 財務科主任宋繼武 藥械科主任兼醫(yī)務科副主任 韓金蘭 護理部主任 孟 寧 總務科主任 王紅英 內兒科主任 齊金軍 外骨科主任 竇海麗 婦產(chǎn)科主任 朱振華 急診科主任馬漢君 針灸理療康復科主任 田琴慧 針灸理療康復科護士長 王 梅 婦產(chǎn)科護士長 崔曉燕 急診科護士長 張瑞霞 外骨科護士長 楊春燕 內兒科護士長 楊森虎 麻醉科主任 王學升 口腔科主任 馬文智 放射科主任 馬秀蘭 B超心電室主任 張有智 檢驗科主任 安玉梅 供應室護士長 司銀香 麻醉科護士長領導小組下設辦公室，曹麗萍同志兼任辦公室主任。自2009年9月起，衛(wèi)生部醫(yī)政司和中國醫(yī)師協(xié)會根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《2009年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》的通知》，決定開展骨質疏松專題活動，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫(yī)務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，進而提高患者的生活質量，樹立醫(yī)院以病患為中心的形象。，未變更者不能上崗執(zhí)業(yè)，按執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)，無超范圍執(zhí)業(yè)情況?！跋仍\療、后結算”服務的工作計劃，并建立有“先診療、后結算”服務 工作的管理制度和工作機制，以實施“先診療、后結算”服務，并運行良好。按上級部門要求公開相關內容。，認真落實抗菌藥物臨床應用管理指標，從統(tǒng)計數(shù)據(jù)上，我院門診和住院病人及手術病人清潔切口抗菌藥物使用率基本接近市、區(qū)衛(wèi)生局要求的控制 指標。，如出現(xiàn)護理不良事件能及時進行分析并改進。已對全員培訓3次。并組織了一次應急預案演練，另外，進行了全 員安全培訓1次。2012年10月15日